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1 病例摘要 葛某某，女，60岁，河南省平顶山市人。2013年11月7日初诊。 主诉：口舌反复生疮50余年。 病史：有呼吸暂停综合征病史，夜寐时依赖呼吸机近3年。有鼻中隔偏曲，使用鼻炎喷雾剂13年。有红斑渗出性胃炎、反流性食道炎、脂肪肝、腰椎间盘突出史及花粉过敏史等。 刻下：口疮反复发作，一月至少两次，并于秋冬季节、大便干结及入睡困难时明显。平素鼻塞，颈僵，肩背酸痛，少汗。自觉有水从心下上冲胸咽，活动后头晕沉。冬日怕冷，口干喜温饮。食欲尚可，但胃脘不适，平躺则反酸，入夜尤甚。醒来口苦、口咸，且舌、鼻、咽喉发黏。时有入睡困难，易醒，每日丑时有气阻感，醒来排净痰方能再寐，痰少粘难咯。小便频、量少，寐前需排尿3次。大便粘稠。精神可，健忘，唇紫，双目酸胀。舌暗瘀胖大，苔白厚腻。脉滑紧，左尺脉有力。 辨证：邪犯太阳，寒湿中阻。 处方：桂枝15g，苍术15g，法半夏20g，朱茯神15g，陈皮15g，石菖蒲20g，南山楂20g，厚朴15g，藿香15g，砂仁15g，生姜20g，炙草5g。7剂，水煎服，日1剂。 2013年11月21日二诊：药后诸症大减，自觉周身轻松。已能正常排鼻涕、排痰，胃部较前舒适，平躺反酸减轻。夜寐改善。口中稍润泽，但口鼻仍觉干，饮水即觉水停于胃。自诉“鼻、口、咽喉、食道、小腹至肛部有肿消般轻松感”。舌暗稍胖大，有齿痕，苔白厚腻。右寸关浮滑重按关紧，左关紧，尺沉紧。守上方加制附片60g（先煎两小时），白豆蔻15g，改桂枝30g，生姜50g，去藿香，陈皮。14剂，服法同前。 2013年12月5日三诊：药后诸证进一步减轻，口疮近一月未发。寐前已无需小便，大便矢气较多。唇色转红，脸颊雀斑明显减少。自觉身体轻松，心情愉悦。自觉胃热，有饥饿感，但稍多食易脘胀，胃脘隐痛，嗳气，口臭，口中津液多。近来受凉，鼻塞，流少量痰涕。自诉寐时停用呼吸机，但觉呼吸困难、胸中堵闷。舌淡红暗稍胖大有齿痕，苔白厚腻中裂觉痛。守初诊方去厚朴，砂仁，山楂，加制附片75g（先煎两小时），白蔻15g，白芷15g，淫羊藿20g，改桂枝30g，生姜60g。21剂，服法同前。 2013年12月30日四诊：近两周鼻塞未作，故停用鼻炎喷雾剂，睡觉时停用呼吸机未觉不适。纳可，寐安，二便调，仅舌尖稍上火，不痛。汗不多，汗液气味重。口较干粘，痰少。舌暗，胖大有齿痕，苔白厚腻。脉浮滑紧，重按可。守初诊方去藿香、厚朴，加制附片75g（先煎两小时），白豆蔻15g，淫羊藿20g，改桂枝30g，生姜60g。21剂，服法同前。 患者四诊后未继续来门诊就诊，电话回访诉诸证明显改善，至今半年未再使用呼吸机，暂停服药。仍在随访中。 2 病案分析 自然界阳气升降浮沉，应之四季为春夏秋冬，应之一日为昼夜晨昏。秋冬季节及夜寐是人体阳气分别于一年和一天内处于降沉即收藏状态的两个重要时段，若此时阳气不能正常地向下潜藏，则易阳浮于上。究其原因有三：一则上中二焦道路不通，无路可降；二则下焦阴寒太甚，格阳于上；三则阳虚至极，如浮水之木，质轻难降。“相火以位”，阳不潜藏，阴阳失交则不寐、越居他处则妄动为患，在头面可引起复发性口疮。秋冬季节，外寒引动内寒，阴盛于下，易格阳于上；入睡困难，阳失潜降之机；大便干结，阳明不降，阳气下潜受阻；故患者口疮于此三种情况下加重。夜间火浮亦可熏蒸胆气上犯致口苦、扰动胃液上涌致反酸。火易伤津耗液，故痰粘而少、口鼻舌咽亦粘。 患者冬日怕冷，口不渴喜温饮，尺脉沉紧，内寒之象已显。寒伤阳，阳气不足易受阴邪侵扰，清阳不升，浊阴不降，故觉有水从心下上冲、活动后头晕、健忘。唇紫、舌暗瘀更为内寒凝瘀之佐证。丑时为胆经流注之时，阴邪之痰湿壅盛，阻碍木性生发，气机不畅，痰湿壅阻，故有气阻憋气感。阳主动，阴主静，从白昼至黑夜是一个阳气渐消、阴气渐长的过程，阳消则人体机能处于一种抑制的状态，故严重时可致呼吸暂停。足太阳膀胱经是人体最长、分布最广的经络，起于睛明，上额交巅，然后下项夹脊，布局于人体整个项背腰腿阳面。风寒外束，太阳经气不开，肺卫闭塞，故鼻塞、颈僵、肩背酸痛、少汗。《素问·灵兰秘典论》曰: “膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”寒邪由经及腑，影响膀胱的气化而致尿频。入夜阳弱阴胜，则膀胱气化更加不利，故尿频于夜间明显。阳虚生内寒且气化不利，水津不布，聚湿成痰；血行不畅，日久化瘀。痰瘀阻碍三焦水道，阳气输布不利，气化不行，更致痰湿瘀血凝聚，恶性循环，日久必生他变。 患者病史、症状虽繁，既有外寒，又有内热，但郭师辨析该病从太阳卫表入手。《素问·阴阳应象大论》“邪风之至，疾如风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。”太阳不开及阳明不降的问题不解决，势必影响全身气血的调畅、相火的下潜，则阳气无法归于本位，其他疾病的治疗无从谈起。故郭师一诊辨证为邪犯太阳，寒湿中阻。方用桂枝汤合二陈平胃散加减。方中桂枝辛温，入膀胱经，能散太阳膀胱经之表邪，并且温通经脉，助阳化气，止悸动。苍术、生姜一方面助桂枝发散解表，另一方面与陈皮、半夏、茯苓、厚朴共成二陈平胃散燥湿化痰，理气和胃，以解决中焦寒湿阻滞的问题。藿香、砂仁、生姜芳香化湿，和胃降逆，石菖蒲化浊开窍，南山楂化肉积，消苑陈，理肠胃，行脾滞[1]。六腑以通为用，厚朴、法半夏、陈皮、南山楂皆性温善下行以助通降阳明。全方共奏温散温通温化之效，以期道路畅通，相火下潜无阻。 二诊，太阳既开，气化恢复，寒湿得解，阳气敷布，气血津液流通顺畅，水湿不聚，且邪有去路，故患者有消肿般轻松感，津液亦自能上乘于口。然脾失健运非短期能愈，故饮入之水不得气化，则停于胃。所以二诊时加白豆蔻化湿和胃，同时去藿香、陈皮减轻表散之力，以期力专则效宏。“太阳的底面即是少阴”[2]，太阳经气本源于少阴命火，只有少阴命火充足，太阳气化才能源泉不竭。故恢复人体真阳才是治病之根本。且患者脉象沉紧，示里寒深重，故于初诊方中加制附片，为四逆汤意，以大补真阳，化气引水，温散沉寒。 三诊患者出现轻微外感表证，故方中桂枝、生姜加量，且加白芷以辛温解表，白芷尚可芳香通窍。同时去厚朴、砂仁、南山楂减少下行内敛之力，以防有碍表散之弊。淫羊藿旨在温肾散寒除湿、引阳入阴、启阴交阳。全方在表疏通的基础上通补并进，力求从根本上恢复人体自愈机能。 3 学习体会 睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea hypopnea syndrom,SAHS）是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征[3]。该病以夜间打鼾为主要症状，伴有呼吸暂停、憋醒等，西医目前还没有一种可以完全治愈本病的有效方法[4]。 本案患者主诉是口疮反复发作50余年，并非睡眠呼吸暂停低通气综合征，但无论是口疮、呼吸暂停还是其他，这些仅是症，而非证。郭师在辨治的过程中善于从整体把握患者脉症，始终以恢复太阳气化和温补阳气为重点，细思该法亦能明显缓解睡眠呼吸暂停低通气综合征之理有二。 一为开太阳，解肺闭：足太阳膀胱经是人体最大的开机，太阳气化不利则水湿不化，聚而生痰。《医宗金鉴·伤寒论注》曰：“太阳主表，为一身之外藩，总六经而统荣卫。”[5]卫表皮毛是诸邪进出人体的途径。肺外合皮毛，若太阳不开、卫表闭塞，势必影响肺气的宣肃而致肺气郁闭；卫表疏畅，则肺气亦和，呼吸得畅。即表疏通，有助于内畅遂。若再加以扶正之力，则内外之邪皆得以祛，“肺主气”之功能自能恢复。 二为温肾阳，纳肾气。岭南名医何梦瑶曰：“痰本水也，原于肾，肾阳虚，则水泛为痰。”肾藏先天之精气，肾阳为一身阳气之根本。肾阳虚衰，对机体各个脏腑组织推动和温煦减弱，则阴寒渐盛；蒸腾气化不足，则水湿不化。故治疗上着重以大剂附子恢复阳气，阳足则生机勃勃、气化有源，痰湿瘀浊得化，肾气足，痰浊消，气自能归根于下。 郭师辨治从整体把握病情，治有次第，首先拨通阳气潜藏的道路，其次大补肾阳，使阴得阳助而生化无穷，治病求本，显示了中医“异病同治”理论的特殊价值。 |
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