周围神经损伤的康复

周围神经损伤是指周围神经干或其分支、周围神经丛受到外力作用而发生的损伤。周围神经多为混合神经、包括运动神经、感觉神经和自主神经。损伤后的临床表现为运动障碍、感觉障碍、反射障碍和自主神经功能障碍。

周围神经损伤的原因

1、挤压伤 其损伤程度与挤压力的大小、速度和神经受压范围等因素有关。轻者可导致神经失用；重者可压断神经。根据挤压因素不同，分为外源性与内源性两种。前者是体外挤压因素致伤，如腋杖过高，压伤腋神经；头枕在手臂上睡觉，压伤桡神经和尺神经；下肢石膏固定过紧，压伤腓总神经等。后者是被体内组织压伤，如肱骨骨折的骨痂压迫临近的桡神经等。

2、牵拉伤 轻者可拉断神经干内的神经束和血管，使神经干内出血，最后瘢痕化。重者可完全撕断神经干或从神经根部撕脱，治疗比较困难。多见于臂丛神经，常由交通和工伤事故引起。肩关节脱位、锁骨骨折，以及分娩，均可伤及臂丛神经。另外肱骨外上髁骨折引起的肘外翻，可使尺神经常年受反复牵拉，引起迟发性尺神经麻痹。

3、切割伤 神经可单独或与周围组织如肌腱、血管等同时被切断。常见于腕部和骨折部位，损伤范围比较局限，手术治疗预后较好。

4、注射伤 如臀部注射，伤及坐骨神经，腓总神经；上肢注射，伤及桡神经等。

5、手术误伤 多见于神经鞘瘤剥离术及骨折内固定术等。

临床分型和鉴别诊断要点

1、神经失用 虽经外力作用，但神经轴突和神经膜均完整，只是神经的传导功能暂时丧失。此时神经纤维连续性保持完整，远端神经纤维无华勒变性。临床表现有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常。多因神经受压或挫伤引起，大多可以恢复，但如压迫不解除则不能恢复。

2、轴突断裂 神经轴突断裂，失去连续性，鞘膜完整，有变形改变，损伤远端发生华勒变性。临床表现为肌肉瘫痪，肌肉萎缩，感觉丧失，自主神经功能亦有不同程度的丧失。多因神经受轻度拉伤所致，多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧端。再生速度约为1~2mm/t天，故需时较久。

3、神经断裂 神经纤维（轴突、髓鞘及内膜）完全断裂。损伤远端发生华勒变性。需手术修复，术后神经功能可恢复或恢复不完全。

常见的损伤神经的临床表现

1、臂丛神经损伤 主要表现为神经根型分布的运动、感觉障碍。臂丛上部损伤表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。臂丛下部损伤表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征。

2、腋神经损伤 运动障碍，肩关节外展幅度减小。三角肌区皮肤感觉障碍。角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外观，肩峰突出，形成“方形肩”。

3、肌皮神经损伤 肌皮神经自外侧束发出后，斜穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌之间下行，并发出分支支配上述三肌。终支在肘关节稍上方的外侧，穿出臂部深筋膜，改名为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤。肌皮神经受伤后肱二头肌、肱肌及前臂外侧的皮肤感觉障碍。

4、正中神经损伤 第一、二、三指屈曲机能丧失；拇对掌运动丧失；大鱼际肌萎缩，出现猿掌畸形；示指、中指末节感觉消失。

5、桡神经损伤 桡神经损伤为全身诸神经中最易受损伤者，常并发于肱骨中段骨折。主要表现为伸腕力消失，而“垂腕”为一典型病症；拇外展及指伸展力消失；手背第一，二掌骨间感觉完全消失。

6、尺神经损伤 第四和第五指的末节不能屈曲；骨间肌瘫痪，手指内收外展功能丧失；小鱼际萎缩变平；小指感觉完全消失。

7、股神经损伤 运动障碍，股前肌群瘫痪，行走时抬腿困难，不能伸小腿。感觉障碍，股前面及小腿内侧面皮肤感觉障碍。股四头肌萎缩，髌骨突出。膝反射消失。

8、坐骨神经损伤 坐骨神经完全断伤时，临床表现与胫腓神经联合损伤时类同。踝关节与趾关节无自主活动，足下垂而呈马蹄样畸形，踝关节可随患肢移动呈摇摆样运动。小腿肌肉萎缩，跟腱反射消失，膝关节屈曲力弱，伸膝正常。小腿皮肤感觉除内侧外，常因压迫皮神经代偿而仅表现为感觉减退。坐骨神经部分受伤时，股二头肌常麻痹，而半腱肌和半膜肌则很少受累。另外，小腿或足底常伴有跳痛、麻痛或灼痛。

9、腓总神经损伤 垂足畸形，患者为了防止足趾拖于地面，步行时脚步高举，呈跨越步态；足和趾不能背伸，也不能外展外翻；足背及小趾前外侧感觉丧失。

康复方案和运动疗法

康复治疗的目的是防治并发症，预防粘连、解除肌肉肌腱挛缩及关节僵硬，防止肌肉萎缩，增强肌力，增加关节活动范围，改善运动与感觉功能，提高生活质量。

1、早期康复 防治各种并发症（炎症、水肿等），减少对神经的损害，预防关节挛缩的发生。（1）肢体肿胀的处理：可抬高患肢、用弹力绷带包扎，做轻柔的向心性按摩及被动活动等。理疗如热敷、超短波、微波等也可用来改善局部血液循环。（2）应用矫形器、石膏托、夹板等将受累肢体各关节保持在功能位。受累肢体各关节全范围各轴向的被动运动，每天至少1-2次，以保持关节正常活动范围，防止挛缩畸形。（3）防止肌肉萎缩，增加肌力：肌力0-1级时，采用电刺激、按摩及被动运动等方法，以防止失神经支配肌肉的萎缩。肌力1-2级时，采用肌电反馈电刺激、助力运动等。肌力3-4级时，采用主动运动，如渐进性抗阻肌力训练、等速肌力训练等，同时进行速度、耐力训练（如采用延长训练时间、增加肌肉收缩次数等方法）及灵敏度、协调性于平衡性的训练。

2、恢复性康复 目的是促进受损神经再生，促进运动功能和感觉功能的恢复，进一步防止肢体发生挛缩畸形，改善患者的日常生活自理能力。（1）电刺激疗法：失神经支配后早期肌萎缩最快，应尽早进行电刺激，发病后数月仍有必要给以电刺激治疗。（2）肌力训练：肌力超过3级时，可进行抗阻练习，以争取肌力最大的恢复，但应注意运动量不宜过大，以免肌肉疲劳。同时也要注意速度、耐力、灵敏度、协调性和平衡性的训练。（3）促进感觉障碍的恢复：①感觉过敏：采用脱敏疗法。②觉丧失：在促进神经再生治疗的基础上，采用感觉重建的方法。③局部麻木、灼痛：手术和非手术治疗。感觉训练不宜过长，过频，以每天训练10-15分钟为度。

3、心理康复 周围神经损伤病人，往往伴有心理问题，担心损伤后不能恢复、就诊的经济负担、损伤产生的家庭和工作等方面的问题。主要表现有急躁、焦虑、忧郁、躁狂等。可采用医学教育、心理咨询、集体治疗、病人示范等方式来消除或减轻病人的心理障碍，使其发挥主观能动性，积极地进行康复治疗。也可通过作业治疗来改善病人的心理状态。