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市政府办公室《关于完善全市医疗保险相关制度的通知》印发后，广大人民群众十分关心。为了让广大群众充分理解和掌握新政策内涵和要义，现对群众比较关心的一些问题，作出释义解答。  问题一 问 政策调整后参保人员的医保待遇有没提高，尤其是大病高额医疗费用负担有没减轻？ 这次政策调整的最重要目的是，就是适当改善大病高额医疗费用报销待遇，防止因病致贫。新政策取消了统账结合基本医疗保险5万元费用封顶线，原来参保人员年医疗费用累计5万元以上部分均报销95%。现在改为分段报销：5万元—30万元，报销95%；30万元—50万元，报销96%；50万元以上，报销高达98%。年累计目录内医疗费用30万和50万元以上部分，报销比例分别提高了1个和3个百分点，这一报销比例，目前全省最高。 问题二 问 大额医疗费用报销待遇提高了，有没有增加个人负担？ 虽然大额医疗费用报销待遇提高了，但并没有增加个人缴费负担，而是由个人账户中单位缴费部分划出0.6个百分点，用于大额医疗费用待遇。即使划出用于大额医疗费用待遇的0.6个点，以及用于自费医疗补充保险的0.1个点，我市参保人员个人账户划入比例也与省内其他城市一样。 问题三 问 自费医疗补充保险能不能报销门诊医疗费用？ 为提高统账结合参保人员自费医疗待遇，新政策将原只能用于住院的自费医疗补充保险待遇，扩大到部分门诊费用。对确实需要在门诊实行正电子发射型计算机断层影像（PET）检查以及因患恶性肿瘤确实需要在门诊治疗使用目录内自费的靶向药，由自费医疗补充保险金补偿25%。下一步，将按照省人社厅的做法，进行自费靶向药的特药谈判，将一些安全、优质、高效、效费比高的靶向药纳入自费目录范围。 问题四 问 住院自费医疗保险报销比例有没有提高？ 统账结合基本医疗保险参保人员住院自费医疗费用报销比例也有了进一步提高，由原来的报销40%提高到报销45%，报销待遇提高了5个百分点。 问题五 问 对省人社厅规定的部分特殊药品，报销比例是多少？ 根据省里的有关政策规定，参保人员经诊治需要使用符合省有关规定的部分特殊药品，由自费医疗补充保险基金补偿75％。 问题六 问 自费医疗补充保险待遇提高了，个人负担有没有增加？ 虽然自费医疗保险待遇提高了，但个人缴费负担并没有增加，而是由个人账户中单位缴费部分划出0.1个百分点，用于自费医疗补充保险。 问题七 问 什么是二级账户？ 医疗保险经办机构在参保人员办理统账结合基本医疗保险手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，按工资总额或退休金总额的一定比例，为统账结合基本医疗保险参保人员建立个人账户。参保人员个人账户分为一级账户和二级账户：一级账户是指参保人员当年划入账户与往年结余的3000元以内的账户资金；二级账户为参保人员往年积累的3000元以上部分的个人账户资金。 问题八 问 个人二级账户里的钱，可以给家人使用吗？ 今年新政策拓展了二级账户使用功能，增强了家庭共济作用，主要从三个方面拓展了家庭共济：一是可用于支付本人或直系亲属失业后以个人方式缴纳的统账结合基本医疗保险费用。二是可以划转到直系亲属个人一级账户使用，划转时被划入账户应没有二级账户资金，也未进入社会统筹基金起付标准。三是可以将个人二级账户用于家庭成员及直系亲属医保报销后的其他符合规定的医疗费用支付。 问题九 问 个人二级账户在本人使用方面增加了哪些功能？ 在本人使用方面拓展了三项功能：一是可用于支付本人失业后以个人方式缴纳的统账结合基本医疗保险费用。二是可用于支付本人基本医疗保险范围内的个人支付部分。三是可以支付本人发生恶性肿瘤治疗时超出 “三个目录”范围的自费医疗费用。 问题十 问 二级账户里的钱，可以用来购买商业保险吗？ 新拓展使用功能的二级账户，将来可以用于购买经社会医疗保险经办机构公开招标或其他方式确定的商业健康保险产品。 问题十一 问 为什么对二级账户使用功能进行拓展？ 为了进一步活化二级账户功能，扩大统账结合基本医疗保险参保人员二级账户在个人疾病防治、健康管理、家庭共济等方面的使用空间，以减轻个人以及直系亲属医疗负担。 问题十二 问 社会医疗救助范围有没有扩大？ 医疗救助范围，在原六类救助对象基础上扩大为：城市低保人员（包括“城市三无人员”）、农村低保人员、农村五保户、特困职工、在乡精简老职工、困境儿童、城乡低保边缘中的特殊困难家庭。 问题十三 问 新扩大的困境儿童救助对象，具体指哪些儿童？ 困境儿童救助对象，在原有孤残儿童的基础上，把监护人缺失或无力履行监护职责的儿童以及重病儿童和其他需要帮助的困境儿童，纳入了救助范围。  问题十四 问 城乡低保边缘中的特殊困难家庭的认定标准是什么？ 城乡低保边缘中的特殊困难家庭是由民政部门认定的，月人均收入介于1-2倍当地低保标准家庭中的因病（家庭成员个人年自付合规医疗费用达到当地年低保标准以上）、因残（持县级以上残联核发的《残疾人证》且登记为一级、二级肢体、智力、精神、视力等四类重度残疾）导致基本生活困难的家庭。 问题十五 问 城乡低保边缘中的特殊困难家庭人员能享受怎样的医疗救助待遇？ 城乡低保边缘中的特殊困难家庭人员在享受城乡居民大病保险政策的同时，个人年自付合规医疗费用起付线由既定的15000元降至3000元，降低部分由医疗救助基金补偿50％。 问题十六 问 困境儿童救助对象能享受怎样的医疗救助待遇？ 困境儿童和农村五保供养对象符合居民医保政策规定的个人自付门诊医疗费用，由医疗救助基金补偿60％。 问题十七 问 哪些救助对象参加医疗保险的个人缴费部分是由医疗救助资金承担的？ 城乡低保、特困供养人员、困境儿童、特困职工参加居民医保的，个人缴费部分由医疗救助基金承担；其中城市“三无”人员参加统账结合基本医疗保险的，全部由医疗救助基金承担缴费，并且取消了医疗救助起付线。 问题十八 问 城乡低保、特困供养人员、困境儿童、特困职工参加居民医保的医疗救助待遇怎样？ 上述四类救助对象中参加居民医保的，住院时发生的个人自付合规医疗费用，由医疗救助基金和慈善救助资金补偿不低于80％. 问题十九 问 城乡低保、特困供养人员、困境儿童、特困职工参加统账结合医保的救助待遇怎样？ 上述四类救助对象中参加统账医保的，年个人自付合规医疗费用超出本人缴费基数6％的部分个人不再自付，全部由医疗救助基金支付，其中个人账户可抵充支付个人自付部分。 问题二十 问 各类救助对象在定点医疗救助医院就诊时，享受哪些医疗救助待遇？ 救助对象在定点医疗救助医院就诊时，免收普通门诊诊察费、一般诊疗费、住院诊察费、住院基本（Ⅲ级）医疗护理费和住院押金，减半收取治疗费、检查费、放射费、基本手术费和住院普通床位费。 问题二十一 问 如何保证医疗救助基金用到救助对象身上？ 为了保证医疗救助基金精准使用到每一位符合条件对象身上，2017年起市医保经办机构将与民政、工会、慈善等部门和机构建立信息共享和动态更新机制。同时，医保经办机构将加大对部分违规使用医疗救助对象社保卡的监督检查，对利用救助对象社保卡滥刷卡、套取医保基金等违法违规行为进行严厉查处，涉及犯罪的将移送司法部门。 问题二十二 问 参保人员在社区卫生服务机构门诊就诊，有没有同其他城市一样有选择定点的限定？ 为推进分级诊疗制度实施，建立参保人员社区健康管理机制，自2017年1月1日起，参保人员可根据自身需要，选择1—2家门诊定点社区卫生服务机构作为本人门诊的定点社区卫生服务机构。 问题二十三 问 如何选择门诊定点社区卫生服务机构？ 首次就诊的一家，自动成为选定的第1家社区卫生服务机构；再次就诊的另一家，自动成为选定的第2家社区卫生服务机构。 问题二十四 问 已经为参保人员建立慢性病档案的社区卫生服务机构可以作为定点吗？ 已为参保人员建立医保慢性病健康档案或“3+X”家庭健康责任团队签约服务的社区卫生服务机构，自动成为其第1家定点社区卫生服务机构，原则上这两家社区卫生服务机构应当一致。 问题二十五 问 是不是只能在定点社区卫生服务机构门诊就诊？ 实行门诊定点社区卫生服务机构制度后，参保人员仍可在市内其他类型定点医疗机构就诊。 问题二十六 问 门诊定点社区卫生服务机构选定后，可以更改吗？ 参保人员一旦选定社区卫生服务机构后，原则上一个自然年度内不得更改。如确因家庭住址或单位地址发生变化等特殊情况而需更改的，只能更改一次，需持本人的“社会保障卡”到市医保中心办理变更手续。 问题二十七 问 参保人员选择定点社区医疗机构，参保人员能享受到哪些服务待遇？ 从2017年起，参保人员“社保卡”将搭载居民“健康卡”功能，各社区医疗卫生服务机构通过加强全科医生和家庭医生队伍建设，为定点的参保人员建立电子健康档案，实行全过程的健康与医疗管理与服务，努力提高人民群众的健康水平。 问题二十八 问 医保异地就医联网结算有什么新进展？ 目前全市已经统一药品、诊疗项目和医用材料“三个目录”，建成全市及省内两大异地就医结算平台，完成全市医保数据集中库建设，实现各统筹区之间数据实时对接、传输。2017年1月1日起，全市和省内均实现医保异地就医结算。 问题二十九 问 参保人员退休后在省内其他城市常住，可以在常住地报销医疗费用吗？ 2017年1月1日起，全市将全面开通省内异地就医联网结算工作。参保人员退休后常住或因公长期派驻省内其他城市的，可直接在就医地定点医疗机构结算。  问题三十 问 目前市区可以进行省内异地就医联网结算医疗机构有几家？ 目前市区可以进行省内异地就医联网结算医疗机构已从7家增加至12家，分别为：江大附院、市一院、市二院、市三院、市四院、市中医院、市口腔医院、镇江新区人民医院、解放军三五九医院、丹徒区人民医院、京口区健康路社区卫生服务中心、润州区七里甸社区卫生服务中心。 问题三十一 问 不是常住外地的参保人员，如果到外地就诊，或因出差在外地发生的医疗费用，可以直接在就诊地异地结算吗？ 根据国家和省有关规定，不是常住外地的参保人员，因公外出异地就诊或转诊到省内其他城市就医的，暂不列入异地就医结算范围，仍需持相关票据到我市医保中心报销结算。 问题三十二 问 什么时候能够实现跨省异地就医结算？ 在实现省内异地联网结算的同时，我市正在积极推进跨省异地就医结算工作，2017年有望实现在国内部分省、市的异地就医结算，将极大方便广大常住外地的参保人员就医。 问题三十三 问 使用特殊医用材料报销待遇有没有提高？ 明年起，全市将按照全省统一政策规定，实行新的特殊医用材料报销标准，将甲、乙类特殊医用材料由原来相对较低的定额标准支付，调整为按价格累进比例支付。对可报销的特殊医用材料费用由原来最高1至5万不等的定额标准，统一提高了最高6万元费用封顶，较好改善了一些重大病患者特殊医用材料的报销待遇。 问题三十四 问 列入医保丙类目录的特殊医用材料可以报销吗？ 参保人员住院使用医保丙类目录特殊医用材料的费用，纳入补充医疗保险支付，以减轻参保人员医疗负担。 问题三十五 问 什么时候参保人员能够用手机上网进行医疗费用结算？ 我市将全面提升医保智能化管理与服务水平，实施“互联网+”智慧社保服务平台建设，2017年将开通网上结算功能，市民有望使用手机上网办理灵活就业参保人员社保费代扣代缴、医疗费报销和就业失业登记等80多项医保应用服务。 问题三十六 问 报销的医保费用要是能直接打到卡上就好了？ 今年我市将在部分医疗机构试点通过社保卡绑定“支付宝”，在部分医疗机构进行“诊间结算”，参保人员就医发生的医疗费用实时结算刷卡，报销的医保费用可直接支付到社保卡中的金融账户中，方便参保职工在医院预约挂号和实现无排队等待式结算缴费。 问题三十七 问 有些参保人员违规用卡，浪费了广大参保人员的医保基金，医保经办机构在医保监管方面，会有哪些有力措施？ 医保经办机构将建立医保智能监管系统，完善医疗费用监控机制，将参保人员社保卡与银行卡、身份证实施“绑定”，全面实行参保人员“实名制”就医和购药。对定点医药机构和定点医师行为进行实时动态监督管理，严控医疗浪费，努力降低患者不合理医疗负担，让每一个定点医药机构为参保人员提供质优价廉安全高效的医药服务。 来源：市人社局 |
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