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原创 2016-05-13
侯毅
华斌的超声世界 睾丸扭转是超声医师必须掌握的非常重要和常见急症。内蒙古包头中心医院侯毅主任长期在坚持奋斗在急诊一线，对睾丸扭转有很深的认识。今天特别邀请侯毅主任为大家带来这篇讲座。（掌声响起来！） 内蒙古包头中心医院 侯毅 睾丸扭转，又称精索扭转，是泌尿外科并不罕见的阴囊急症之一，常发生于青春期及新生儿期，睾丸扭转常在睡眠、剧烈运动、外伤等情况下发生。临床上见到几例患儿来就诊，超声检查患侧睾丸完全没有血供，就诊时已经延误了最佳治疗时期了。记得2007年在北医三医院学习是一位从内蒙来的父亲带着13岁的儿子来就诊，看是否是睾丸扭转，其实检查时患儿患侧睾丸已经坏死（当地诊断睾丸扭转，可惜是后来诊断的）。最近又见到因诊断附睾炎而延误治疗的睾丸扭转坏死病例。所有睾丸扭转并不少见，而且容易延误最佳治疗的黄金时期，故借张华斌老师的平台和大家交流一下睾丸扭转诊断及鉴别，减少向上述患儿的不幸，避免因误诊和漏诊这样的病例而给造成医疗差错给自己和同行惹上医疗纠纷。 睾丸扭转是睾丸和精索的解剖异常加之活动度加大而引起扭转，是精索内的血液血环障碍，使睾丸缺血坏死。 睾丸分为内外两侧面、前后两缘和上下两端。内侧面比较平坦，与阴囊隔相贴；外侧缘隆突与阴囊外侧壁相附；前缘游离而隆突，后缘较平直，与附睾及精索下部相接触。
睾丸扭转其发病解剖基础：1.先天性睾丸发育不良以及睾丸系膜过长，远端精索完全包绕在鞘膜内，睾丸悬挂在其中，活动度增加，与睾丸扭转的发生有关。2.睾丸引带发育不良、隐睾、睾丸下降不全睾丸呈水平位。3.附睾与睾丸连接不完全仅与睾丸的上下极的某一端附着。附睾与部分精索过度活动、精索过长等因素有关。4.睾丸与附睾被鞘膜完全覆盖则睾丸在鞘膜内活动度加大，容易扭转。左侧精索较右侧稍长，故左侧睾丸扭转多见。（点击右边看看：睾丸血供与睾丸扭转） 临床表现：1、症状为一侧阴囊部或腹股沟区的疼痛，可向下腹部和股内侧放射，常在睡眠中突然痛醒，起初为隐痛，继之加剧变为持续性剧烈疼痛伴有恶心、呕吐等症状。2、体征 查体时有时可出现睾丸肿大上移，呈横位等特异性体征，部分患者可出现触痛明显，精索呈麻绳状扭曲、缩短，托起阴囊或移动睾丸时疼痛不减或加剧（即Prehn征阳性），12小时后可见阴囊皮肤红肿，睾丸附睾均肿大、界限不清，透光试验阴性等体征。睾丸扭转部分复位临床症状可缓解，容易被患者忽视，而延误最佳诊断及治疗时机，导致睾丸缺血坏死，遗憾终生。因此，睾丸扭转早期诊断及治疗尤为重要。 病理病因：病可能与解剖畸形或发育不全有关，如睾丸鞘膜囊过分宽大、精索过长或睾丸下降不全等。有时外力不明显，甚至在睡眠中也可以发病，可能系睡眠中迷走神经兴奋、提睾肌随睾丸阴茎勃起而强烈收缩所致。外阴部的外伤、剧烈运动甚至天气寒冷使提睾肌痉挛或体位突然改变等亦可引起睾丸过度活动，诱发睾丸扭转。 病理分型：1、鞘膜外型：此型较少见，常见于新生儿及一岁以内的婴儿，此类扭转在睾丸鞘膜之上，称之为精索扭转，早期不宜诊断，睾丸往往发现时已经失去生机，需切除。2、鞘膜内型：此型最常见，占睾丸扭转的90%以上，多发生与12-18岁，它与先天性异常有关，鞘膜在精索上向上延伸，不仅包裹睾丸和附睾，而且向上包裹精索，使睾丸不能固定与阴囊，睾丸和上方的精索形成“钟摆样”结构而易发生扭转。3、睾丸系膜型：此型罕见，扭转发生于睾丸顶部与附睾之间的组织。
随着彩色多普勒超声的广泛应用，彩色多普勒超声是睾丸扭转的首选检查手段，其超声表现分为四型：1、少供血型：（扭转小于6消失或扭转小于360度），急性期睾丸大小正常或轻度增大，实质回声均匀，大多数睾丸内可探及少量血流信号，动脉血流呈低速低阻型；2、多血流型：扭转后松解期，睾丸形态及回声无明显改变，血供则明显增多，动脉血流呈高速低阻型，舒张期血流增多，甚至出现反向血流，扭转血管松解时，缺血的睾丸血流明显增多，此现象为缺血组织血流再灌注，易与急性睾丸附睾炎混淆；3、缺血型：（睾丸扭转6小时—2周），睾丸肿大，回声强弱不均，常有鞘膜积液及血肿形成，睾丸内无血流信号，附睾肿大，回声不均，继续发展，睾丸缩小，实质低回声，不均匀，可伴有钙化点；4、血供环绕型:（睾丸扭住6小时—2周），部分病例睾丸周围可及低回声晕，彩色多普勒显示为彩色晕。 病例：该患者因左侧腹股沟区疼痛2周伴左侧阴囊肿痛入院，患者2周前出现左侧腹股沟区疼痛，可忍耐，几个小时后疼痛缓解，未在意，1周前患者疼痛复现，于我科行超声检查，检查结果如下图，睾丸内无血流信号，周边可及血流彩色，睾丸内可及无回声区，精索扭曲增宽,结合临床表现及超声所见，诊断为睾丸扭转。临床医师为该患者行手术探查，下图为该患者左侧睾丸复位后用温盐水纱布热敷30分钟，见睾丸部分略转红润，但还有部分实质仍然是黑色，保留睾丸。复位后3天复查彩超，扭转侧睾丸实质内未见明显血流信号。 鉴别诊断： 青少年患者如有突发一侧阴囊痛没有外伤史应考虑本病的可能，应与如下疾病鉴别： 1.急性附睾炎 急性附睾炎好发于中年及老年人，睾丸扭转好发于青少年。急性附睾炎及睾丸炎 可有睾丸疼痛等症状，伴发热、白细胞增高。多见于成人，发病较慢，疼痛症状较轻。 2.嵌顿疝 病人既往有腹股沟斜疝的病史。腹股沟斜疝嵌顿时，阴囊部可有剧烈的疼痛，并伴有明显的压痛。腹部也有压痛，且伴有恶心呕吐、停止肛门排便及排气等症状。听诊可闻及肠鸣音亢进、有气过水声。睾丸及附睾检查无异常。 3输尿管结石 表现为突发性腰腹部绞痛，并可放射至股部、会阴部、阴囊，伴恶心、呕吐，但阴囊及其内容物均正常。 4.睾丸附件扭转 睾丸附件扭转的临床症状与睾丸扭转相似，也可发生恶心、呕吐、腹部不适的症状。发病一般较缓和，在一两天内逐渐加重，但也有疼痛剧烈、急性发作的。体格检查可在睾丸的上极触及肿块。卧床休息、应用非激素类抗炎药物、托起阴囊可使症状得到缓解。还应与精索静脉曲张、特发性阴囊水肿、脂肪坏死、病毒感染相鉴别。
治疗： 1、手法复位 诊断一经确定，未超过12h，可以立即试行手法复位予以矫正。手法复位可能解除扭转，恢复睾丸血供，以便以后实行选择性手术。复位时，先用1%利多卡因5～10ml注射于外环处精索周围行阻滞麻醉，5min后实施复位。可触及扭转处精索有结样改变，反方向复位成功后可立即消失。疼痛亦很快缓解。选择性的睾丸固定术可推迟至48h内施行。 2、手术探查及睾丸固定术 如果手法复位失败，或怀疑睾丸坏死，或对睾丸扭转的诊断不能排除，都应当立即行阴囊探查术。重要的是要防止为了行特殊检查而造成不适当的延迟，因为睾丸坏死与睾丸扭转时间有关。研究资料证明，病人在出现症状4h内手术，可获得最好的结果，扭转持续8h或更多，后期的睾丸萎缩的发生将明显增加，而扭转24h后，挽救睾丸已失去意义。 由于在扭转程度和个体反应方面存在明显差异，对所有拟诊为睾丸扭转的病人，不必顾虑其症状轻重，都应尽快手术治疗。手术探查应当采用阴囊切口，便于直视下观察睾丸；而不宜经腹股沟切口，通过外环拉扯肿胀的睾丸，这样会加重损伤。打开鞘膜腔，观察睾丸扭转的程度，以确定诊断。回转睾丸，并观察其能否恢复到正常色泽。如果睾丸活力存在疑问，应当用温盐水纱布覆盖。10余分钟后观察睾丸情况，如仍不能恢复，则予切除。如活力恢复，应行睾丸固定术，采用不可吸收线将其固定于阴囊底部，并确认不会出现再次扭转。因已有报告用可吸收缝线固定后，睾丸扭转容易再次复发。 对所有睾丸扭转的病人，还应同时行对侧睾丸固定术。因为几乎所有这类病人都存在双侧的睾丸、阴囊解剖学方面的缺陷，以后还有发生对侧扭转的危险。在患侧手术时，仅将对侧睾丸缝几针在中隔上并不恰当。应行标准术式。用不可吸收线将睾丸的上、中、下3处缝合于肉膜上，这样睾丸仍有充分的移动度而不至发生扭转。 3、睾丸切除术 什么样的睾丸应当切除?在过去，多数外科医师感到如果睾丸仍有存活的可能性，就应当保留，而仅切除已明显坏死的睾丸。近来的一些资料指出，缺少血供的睾丸可刺激产生抗精子抗体，并可危害健侧睾丸，故有学者建议仅仅保留扭转复位后明显恢复循环的睾丸。扭转12h后手术，受损伤的睾丸多数后期发生萎缩，精子计数下降。有些学者认为，在目前的情况下，保留扭转超过12h以上的睾丸应慎重，应当下决心切除。如术中睾丸的存活尚难以确定，可以注射荧光素，在紫外线灯下观察睾丸。荧光素灌注到睾丸，睾丸多可存活，可给予保留。睾丸坏死切除者可同时或二期置入睾丸假体。 4、新生儿睾丸扭转的处理 在新生儿期，睾丸刚下降到阴囊，引带没有完全融合于阴囊壁，因此，睾丸和引带在新生儿阴囊内是可以自由旋转的。在这个年龄组里，整个睾丸、附睾和狭小的鞘膜囊可能一起沿着精索下面的纵轴旋转，形成睾丸鞘膜囊外扭转。而鞘膜囊内扭转是发生在青春期后的最常见的表现。临床上，发现刚出生的新生儿一侧阴囊增大，可触及硬块，透光试验阳性。没有明显触痛，触碰肿物时，新生儿并不显出难受。偶然会出现不安，不愿进食，诊断即可确立。虽然立即手术探查有一定价值，但多数睾丸在探查时发现都已坏疽，存活的机会为零。一般来说除非存在化脓性感染，出生时即发现的睾丸扭转不一定需要外科探查，因为这种睾丸多已坏死。而如果睾丸扭转是发生在出生后，及时手术还有可能挽救它。但是对此仍存有争议。已有一些小儿泌尿外科医师，对出生后48h内确诊的睾丸扭转立即进行手术探查，如果睾丸已坏死，即行切除。并同时施行对侧睾丸固定术。近年的实验动物研究为睾丸的保留提供了依据，结果证明青春期前局部缺血的睾丸并不产生抗精子抗体，并发现Leydig细胞比芽孢病菌更能对抗缺血的影响。因此有人认为，除非睾丸完全坏死，否则不必切除，以便它在青春期可能提供适当的内分泌功能。 5、青春期睾丸扭转的处理 青春期患者睾丸急性疼痛、肿胀，多是由于扭转引起，由于睾丸引带已融合在阴囊壁而鞘膜闭合处也比较高，多形成鞘膜囊内扭转。阴囊内疼痛突然发生，随后阴囊很快发生水肿。诊断一旦做出，应当立即施行阴囊探查术，同时行对侧睾丸固定术。如果扭转可以手法复位，睾丸固定术仍应施行，因为扭转复发和睾丸坏死可发生在病人尚未出院前。 6）睾丸附件扭转的处理 最常见的附件扭转是睾丸附件，这多是Müller’s ducts苗勒管的残余。临床表现与真正的睾丸扭转没有什么不同，只是程度稍轻。多发生于青春前期。发病初期，也是阴囊内疼痛，如果还没有出现阴囊肿胀，可能在阴囊皮肤上看到特征性的蓝点征。有可能触到扭转的附件，像1个3～5mm柔软的小肿物在睾丸的上极附近，而睾丸本身没有触痛。一旦发生阴囊水肿，附件的触诊即不可能。偶尔行外环口处精索阻滞麻醉，能允许行更加准确的检查。睾丸附件扭转的本身危害并不大，如果诊断确立，可不需要外科手术治疗。但是如果切除扭转的坏死组织，可以消除病人疼痛，手术仍有价值。 7、复发性睾丸疼痛的处理 睾丸疼痛复发的病人应当行双侧睾丸固定术。如不处理，很多病人可能发展为睾丸扭转以致睾丸丧失。1/3的睾丸扭转病人既往曾有经常性的睾丸疼痛。 睾丸扭转手术后部分睾丸实质没有血流，睾丸可能会逐渐萎缩，但是对于患儿和家长可能从心理是种安慰，但远期睾丸是否会恶变或影响健侧还需进一步探讨，长期追踪可能会有较满意的答案。 |
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图6 睾丸扭转造影检查。右侧睾丸扭转后超声造影未见睾丸实质内造影剂灌注（下图）（张华斌提供）
