小柴胡汤治疗小孩反复上呼吸道感染等经验

　　小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》，方由柴胡、黄芩、人参、甘草、半夏、生姜、大枣组成，主治伤寒少阳及妇人热入血室等，证由少阳受邪，枢机不利而致。究其方义，有三个方面。一是柴胡配黄芩，柴胡以疏解少阳经中之邪热，黄芩清少阳胆腑之郁火，两药相合，经腑同治，清疏并行，使气郁得达，火郁得发，枢机通利，胆腑清和。二是半夏配生姜，调理胃气、降逆止呕、化痰消饮以利三焦畅达。三是人参、甘草、大枣相伍，扶正祛邪，防邪内入，调和脾胃之气。如是寒热并用，攻补兼施，相辅相成，既能疏利少阳枢机，又能通达气机升降，更使内外宣通、气血调达，而成和解之良剂，故后世称其为“和剂之祖”。后世对此方多有阐发，临床应用相当广泛。笔者应用小柴胡汤加减治疗多种儿科疾病，获得了较好的疗效，现撷举验案4则，介绍如下。

　　1 反复呼吸道感染

　　何某某，男，4岁。因“反复感冒1年余，低热、咳嗽5天” 就诊。患儿自2010年9月上幼儿园后，反复出现发热、鼻塞、流涕、咳嗽。1年来， 因‘ 支气管肺炎” 住院2次，平时每月感冒、咳嗽1～ 2次，每次发病用西药治疗，均需半月左右才好转，无法正常上学，家长痛苦不堪。此次发病后转中医诊治。刻下：患儿呈发热貌，手足不温，鼻塞涕少，咳嗽有痰，纳差呕恶，夜寐尚安， 大便偏干。体温38℃(R)，咽稍充血，两乳蛾I度肿大，双肺呼吸音粗。舌尖略红、苔薄白，脉细弦。实验室检查：WBC 5．8×10。／L，N 0．43，CRP

　　按：本案患儿因反复呼吸道感染，屡治屡发，肺脾之气已伤，卫外不足，此次外感风邪，经5、6天后有入里之趋势，但正虚无力与外邪抗争，致邪留半表半里，故外感之象不著，里虚之证已显，而见低热，手足不温， 口干微咳，呕恶纳差，脉细弦。治当和解少阳为主，一诊方中柴胡用量大于黄芩，意在散少阳经之邪，加桔梗、薄荷宣肺气，炒枳壳降胃逆；二诊热退后，用等量之柴胡、黄芩，重在调理枢机，加大太子参用量，旨在扶正。本着反复呼吸道感染为正虚邪恋之病机，故用小柴胡汤合玉屏风散加减，攻补兼施而善其后。

　　2 汗证

　　孙某，男，8岁。因“头部汗出如珠5天” 就诊。患儿平素体健，前几天因玩耍疲劳、睡眠不足而出现咽痛，头部汗出不止， 自服“清开灵颗粒”、“复方感冒灵颗粒”3天无效。刻下：患儿精神较软，但头汗出，无鼻塞、流涕，皮肤抚之较热，手足凉，胸腹胀满，饮食乏味，大便偏干结。追问之下患儿自述有一阵冷一阵热的感觉。查体：体温36．5℃ (R)，浅表淋巴结无肿大，咽部充血不显，心率8O次／分，律齐，心音无低钝，未闻及病理性杂音，关节无红肿及压痛，神经系统检查无异常发现。舌淡红、苔薄白，脉沉细稍弦。实验室检查：WBC 7．4× 1O。／L，N0．51，CRP

　　浙江中医杂志2O14年7月第49卷第7期按：本例之汗证，患儿平素体健，病程短，但头汗出，复有寒热，可知非气血阴阳不足之故；虽有抚之肤热，但无舌质红、苔黄腻，脉滑数之征，亦非湿热熏蒸所致。细审之下，该患儿“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下痛， 口不能食，大便硬，脉细”，此乃少阳阳微结也，故其见证既有表证，又有里证，所谓“半在里半在外也”。此汗出，为枢机不利，郁热上蒸所致。治当和解少阳、透邪解郁。以小柴胡汤合四逆散投之，使上焦得通，津液得下，胃气因和，气血畅利，故效如桴鼓。其中一诊时黄芩量倍于柴胡，再加连翘，旨在清上焦之郁热。

　　3 睡眠障碍

　　范某某，女，6岁。因“反复睡中坐起哭叫3个月”就诊。患儿于3个月前无明显诱因出现夜间12时许突然坐起惊叫、哭吵，手舞足蹈，表情惊恐，难以唤醒，数分钟后即止，旋即再度入睡，次日家长询问其对前晚发作情形毫无记忆，平日与常人无异。患儿家长不堪其扰，曾赴上海某医院神经科诊治，经查头颅核磁共振、动态脑电图等，均未见异常，诊为睡眠障碍，夜惊，给予苯巴比妥片睡前口服，但在服药期间症状仍时有发作，且家长顾虑药物的副作用而转投中医。遍翻前医处方，多为清心、安神、重镇之品，其母称效果亦不显著。刻下：患儿精神自若，反应正常，胃纳可，二便调。舌淡红、苔薄白，脉弦稍滑。诊断：睡眠障碍，夜惊，证属厥阴(少阳)阳气生发不畅，胆腑不利，痰浊蒙窍。处方：柴胡、黄芩、法半夏、茯苓、远志、淡竹茹各8g，石菖蒲5g，郁金10g，琥珀(吞)3g。7剂。二诊：服药期间家长述7天之中只发作1次，其余情况均可。舌淡红、苔薄白，脉弦稍滑。上方加丹参10g，7剂。三诊：服药期间病情无发作，效不更方，上方再投7剂。后其母恐病情反复，竟再连诊3次，嘱隔日服药，随访半年，夜惊未再有发作。

　　按：夜惊常见于4～7岁的儿童，属非快速眼动睡眠(NREM)期睡眠障碍，现代医学多用于镇静剂对症治疗。本案患儿夜惊发作的时间都在夜间12时左右，祖国医学认为“子时胆经当令”，此时阳气已开始生发，结合患儿舌脉及病情发作时神志混沌不清等情形，故辨为子时厥阴(少阳)之阳气生发不畅，胆腑疏泄不利，挟痰浊上蒙心窍以致夜惊频发。方中小柴胡汤疏理枢机、生发阳气，以解决疾病之根本；茯苓、远志、石菖蒲安神益智、祛痰开窍；配郁金、丹参、淡竹茹清心热、化痰浊、开心窍，加琥珀镇静开窍安神，而去原方之甘草、大枣，以防其壅也。诸药合用，共奏其效。

　　4 多发性抽动症

　　林某某，男，10岁。因“眨眼，张口1年余，躯体不自主抽动5个月” 就诊。患儿于1年前无明显诱因出现不自主频繁眨眼，随后伴面部肌肉抽动、张口，家长带其至多家医院诊治，经查脑电图为正常；头颅CT无异常发现。诊为多发性抽动症，先给予疏必利口服，因症状改善不明显，后改用氯哌啶醇片、安坦片等，虽然病情得到控制，但出现反应迟钝，注意力不集中，学习成绩退步，家长担心药物副作用，遂自行停药，停药不出一月，眨眼、张口症状加重，又增躯体不自主抽动，而转至中医治疗。患儿平素体质较弱，经常感冒，每于感冒后病情即有所加重。刻下：患儿精神略烦躁，眨眼、张口频繁，面部表情怪异，肢体及躯干不自主抖动明显，纳可，便调，夜寐欠安。舌淡红、苔薄白，脉弦。诊断为多发性抽动症，证属脏腑阴阳失调，肝旺风动。处方：柴胡、黄芩、天麻(调冲)各10g，甘草5g，法半夏6g，钩藤(后入)15g，炒地龙12g，葛根20g，生牡蛎(先煎)

　　30g。7剂。二诊：服药后张口明显好转，肢体抽动亦有所减少，仍有眨眼较频繁，纳可，夜寐安。舌淡红、苔薄白，脉弦。上方加生石决明(先煎)30g，菊花10g，炒白蒺藜12g，7剂。三诊：药后张口、眨眼次数明显减少，肢体抽动幅度明显降低，纳差，便调。舌淡红、苔薄白，脉弦。上方增葛根至30g，加麦芽15g，14剂。四诊：服药后偶有腹部抽动，注意力不集中，纳可，便调。舌淡红、苔薄白，脉稍弦。

　　原方去生石决明、炒白蒺藜，加制龟版(先煎)20g，远志6g，14剂。五诊：患儿无明显抽动，注意力较前集中，情绪稳定。舌淡红、苔薄白，脉稍弦。治疗宗前，14剂。六诊：患儿无抽动，学习成绩较前有大幅进步，无明显不适感。舌淡红、苔薄自，脉缓，再服14剂巩固之。

　　按：多发性抽动症的发病机理主要是脏腑阴阳失调，属本虚标实证。病变脏腑涉及心、肝、脾、肾四脏。本案患儿平素体弱，抽动经常在感冒后加重，表现为眨眼、张口、躯体不自主抽动，盖患儿脾肾不足，肝有余也。故用小柴胡汤攻补兼施，调理阴阳，疏利枢机；太子参、法半夏健脾化痰；制龟版、生牡蛎、白芍“壮水之主以制阳光”；钩藤、天麻、白芍平肝熄风；葛根、白芍、生甘草、炒地龙柔痉止搐；眨眼明显加菊花、生石决明、炒白蒺藜；注意力不集中、记忆力差加制龟版、远志。谨守病机，前后经过3个月调治，而获全功。