桂枝活用临床浅谈

　　【摘要】在参考文献的基础上，作者结合对桂枝汤丰富的临床应用经验及对桂枝的熟识，对桂枝和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中益气的作用提出了独特的见解。
　　【关键词】桂枝；药理活性；临床应用；辩证【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）5-0150-02
　　桂枝为樟科常绿乔木植物肉桂（Cinnamomum cassia Presl）的干燥嫩枝, 主产于广西、广东及云南等地，是一味常用中药材，其体轻，色赤，有升无降，柔嫩细条，芬芳馥郁，轻扬升散，为味辛甘而性温之品，归心、肺、膀胧经[1] 桂枝。   
　　1. 药理活性作用桂枝含挥发油0.69%，油中主要成分为桂皮醛(64.75%), 苯甲酸苄酯、乙酸肉桂酯、β- 荜澄茄烯、菖莆烯、原儿茶酸，香豆精等。
　　药理研究表明: 桂枝对中枢神经系统有镇静、镇痛、解热和抗惊厥作用[2，3 ]。此外，桂枝能增加冠状动脉血流量，有抗炎、抗菌、抗病毒、利尿等作用[4]。
　　1.1 解热镇痛抗炎作用桂枝中以桂皮醛为代表的苯丙烯类化合物具有显著的解热镇痛抗炎作用，其解热机制可能与影响下丘脑前列腺素E2 含量有关[5]；此外桂皮醛也可减少大鼠脑微血管内皮细胞前列腺素E2 的产生和瞬变感受器电位蛋白V4 的表达[6]。一些学者对桂枝及桂皮醛在抗炎及血液循环中所起的作用及其机理作了深入研究[7,8] 刘新华等[9] 人研究发现对温刺引起发热的家兔，桂皮醛及桂皮酸都有解热作用。
　　1.2 抗菌消炎作用桂枝中的桂皮酸能够抑制黄嗓吟氧化酶的活性，从而具有抗菌、消炎作用[10]。
　　1.3 降温镇静作用桂枝中的桂皮醛对小鼠正常体温以及用伤寒、副伤寒馄合疫苗引起的人工发热均有降温作用。有明显的镇静、镇痛作用，可延迟士的宁引起的强直性惊厥及死亡时间[13]。
　　1.4 抑制肝癌细胞原儿茶酸对肝癌细胞中的HBV 复制有较强的抑制作用。该抑制效果与其直接抑制病毒DNA 有关[11，12]。
　　近年来药理学研究发现桂枝汤对体温有整合调节作用[13]。桂枝茯苓丸可明显提高下肢血液流量[14]，减少血栓和粥样斑块的形成[15,16]。桂枝术附汤可减小白细胞介素-8 的浓度，阻断中性白细胞的迁移[17]。
　　2. 中医基础理论2.1 化营和卫曹炳章言：“伤寒金匮用桂枝，考其用意皆属发散肝脾而行营血”。“润养肝血之药，一得桂枝, 化阴滞而为阳和”。
　　桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之旨；芍药臣桂枝，是于和营中有调卫之功，方中生姜味辛微温，助桂枝辛散外邪以解肌；炙甘草甘温，助桂枝辛甘以化阳。
　　清代尤在泾金匮要略心典[18] 引徐彬语：桂枝汤外证得之，为解肌和荣卫；内证得之，为化气调阴阳也；柯琴伤寒来苏集伤寒附翼[19] 载桂枝汤：愚常以此汤治自汗盗汗虚疟虚痢，随手而愈因知仲景方可通治百病。
　　2.2 引经活血引经理论是在中医归经理论的基础上, 通过长期临床实践总结出的用药经验, 是中医方剂组成中的一个重要部分。大量中药理论典籍中均记载桂枝具有引药到达肢节的作用。桂枝，最早载于《神农本草经》。《神农本草经疏》记载:“桂，通血脉，理疏不足，宣导百药，风痹骨节挛痛者，桂枝之所治也”[20]，《本草撮要》记载:“桑枝，功专祛风湿拘挛，得桂枝治肩臂痹痛”[21]。《新修本草》记载:“桂，主百疾，养精神，和颜色，为诸药先娉通使”[22] 其性温，味辛甘，通行十二经。
　　根据这些典籍中的记载可知桂枝可将其他药物靶向引导到达肢节，但至今为止尚未有报道采用体内药物分布的数据验证桂枝的这一药理作用。
　　3. 临床经验应用桂枝配伍运用得当，对肝脾失调所致的多种慢性虚性疾病，有较好的调补作用。桂枝能温通血脉，生发阳气，以振奋脾胃功能，如温中脏补脾虚的大建中汤、黄芪建中汤，皆配桂枝行营通脉，报复中阳。结合前人经验，本人认为桂枝既能解表和营卫、又能化气调阴阳。
　　3.1 降冲逆历代医籍认为桂枝味辛性温，认为凡以辛温为主的药，大多具有辛散之性，因而有的方书说桂枝具有升散作用。但较早的本草医籍中说桂枝可治冲逆之气。《伤寒论》：凡有冲逆证者，都加用桂枝，如第十五条“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤方如前法，若不上冲者，不可与之。”防己黄芪汤方后亦说：“气上冲者加桂枝三分”。此外，如苓桂术甘汤治心下逆满，气上冲胸。芩桂甘草汤证治气从少腹上冲胸咽。可见仲景应用桂枝是降冲逆的。
　　3.2 温经通阳桂枝既是解表药，又是温里药。它和常用的解表药如麻黄、羌活、苏叶、荆芥、防风等以及温里药如附子、川椒、吴茱萸、干姜等有所不同。桂枝具有温经通阳作用，所以既可解表，也可温里。
　　3.3 辩证应用祖国医学认为，一旦人体感受病邪之后，必然导致经络痹阻、阳气闭塞。外感如此，内伤杂病也如此。
　　由于桂枝具有“温经通阳”作用，因而与不同的药物配伍，可推动其他药物的功效。例如：配参芪则补益；配白术、茯苓则利水；配甘草、附子则振奋阳气；配麻黄、杏仁则发汗定喘；配红花、桃仁则活血行瘀；配生姜、半夏则温中止吐；配柴胡、芍药则疏肝理气；与龙骨、牡蛎、甘草同用则治冲逆悸动；与当归、芍药配伍，可治虚寒性月经不调、闭经痛经。
　　4. 临床辩证现代药理作用桂枝、黄连均有杀灭幽门螺旋杆菌作用[ 23]。但应用时应辩证配伍使用：桂枝配黄连一温一寒温胃与燥湿清热并举；桂枝配丹参温通经脉与活血行血共存，共达辛开苦降之功，一般用量为4 ～ 10g。
　　验案：任某，男，55 岁，陕西省蓝田县人，于2009 年05 月6号初诊。患者症见：中上腹胀痛，无放射痛，呃气，泛酸，烧心不明显。疲倦乏力，恶风，纳寐一般，二便调。舌淡苔薄白脉缓。
　　辨证：肝郁脾虚型处方选用：柴胡桂枝汤加味治法：疏肝﹑健脾﹑和胃处方如下：柴胡15g 白芍30 g 法半夏15 g 党参30 g甘草6 g 黄芩15 g 生姜12 g 大枣12 g桂枝6 g 黄连8 g 吴茱萸6 g 建曲20 g三剂，每剂服用一天半，每日三次。 二诊患者症状胀痛减轻，上方复用四剂，症状消失。

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　　处方分析：柴胡桂枝汤是治疗少阳病兼表证的代表方，方中柴胡舒畅气机，配以黄芩清泄久病之郁热，柴胡配白芍，刚柔相济，既减白芍之腻，又润柴胡之燥，体用兼顾，互为制约，伍以党参、半夏、生姜、大枣，意在补中扶正，和胃降逆；白芍合甘草为临床上常用的芍药甘草汤，二药酸甘化阴，缓急止痛，桂枝温中散寒。
　　本方有疏肝理脾、和胃调气、缓急止痛之效，临床上用于治疗慢性浅表性胃炎多能收到令人满意的效果。
　　5. 小结本人认为胃脘胀痛病日久，最终多致寒热错杂，气滞血淤，在辨证用药的基础上加黄连、桂枝同用，桂枝有解表和营卫，化气调阴阳，胃病寒热错杂，用桂枝温胃；胃痛久者则夹瘀血，宜温通血脉，配活血药达辛温通阳；黄连苦寒燥湿清胃热，共达辛开苦降的作用。
　　临床常根据病人怕冷的程度、舌象、喜饮否而增减桂枝用量：怕冷、口干、舌质红、不喜饮可用；无怕冷、口干、舌淡、喜饮则少可用或不用。
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