3-D CTA 诊断前交通动脉瘤与 DSA 有何不同

前交通动脉是动脉瘤好发的部位，占蛛网膜下腔出血性动脉瘤的 40%；尽管目前血管内介入栓塞治疗已经非常成熟，但对于宽颈、前交通发育不良、动脉瘤形态不规则、微小动脉瘤等，血管内介入治疗仍有困难，这时显微外科就显得比较有优势。

为了使显微夹闭动脉瘤安全，术后并发症少，术者需充分掌握动脉瘤的解剖变异，附近的穿支动脉，神经结构；前交通动脉瘤相比其他前循环动脉瘤，术后并发症更高；手术暴露的困难程度与动脉瘤的指向及动脉瘤相对前交通动脉复合体的旋转角度有关系。

近期，美国北岸大学神经外科 Dehdashti 等，在 World Neurosurgery 杂志上发表了 3-D CTA 对诊断前交通动脉瘤指向、旋转及对手术侧别选择的影响。

研究对 32 名前交通动脉瘤患者进行 3-D CTA 扫描；虚拟重建经右侧和左侧翼点入路时动脉瘤的指向、手术暴露的视野；记录优势侧前交通动脉 A1 段动脉瘤的大小及指向、双侧前交通动脉 A2 段；比较双侧入路夹闭动脉瘤的难易程度。

图 1 A，左侧 A1 段为优势侧的指向前下的前交通动脉瘤，经左侧入路夹闭动脉瘤；B，左侧 A1 段为优势侧的指向前下的动脉瘤，经右侧入路夹闭，动脉瘤颈显示不清，夹闭困难；C，3-D CTA 显示右侧 A1 段为优势侧的指向前下的前交通动脉瘤；D，右侧入路夹闭右侧 A1 段为优势侧的前交通动脉瘤，可以安全的夹闭；E，夹闭动脉瘤后保留穿支动脉；F，术后 3-D CTA 示动脉瘤夹闭完全，穿支动脉保留

在 3-D CTA 分析的基础上，认为 6 名患者适合经血管内介入治疗；另外 26 名患者需显微手术夹闭，其中 22 例为破裂动脉瘤患者；手术预后的评价根据动脉瘤的栓塞程度和 3 个月后的 mRS 评分。

图 2 右侧 A1 为优势侧的指向上的前交通动脉瘤，经左侧入路能更好的控制瘤颈；B，类似的动脉瘤经右侧入路时，手术视野受限；C，3-D CTA 示，尽管左侧 A1 段占优势，前交通动脉仍转向左侧；D，经左侧入路夹闭指向上的动脉瘤，术中瘤颈及周围血管结构显露清楚；E，夹闭动脉瘤后保留穿支动脉；F，术后 3-D CTA 示动脉瘤夹闭完全，穿支动脉保留

3-D CTA 显示动脉瘤瘤体向上者 17 例，向前下者 7 例，向后者 2 例；左侧 A1 段为优势侧者 11 例，右侧 A1 为优势侧者 5 例，两侧对称者 10 例；在 A1 段存在优势侧的 16 例患者中，10 例前交通动脉转向对侧，4 例转向优势侧，2 例与冠状面平行；而 A1 段对称的患者中，前交通动脉瘤基本与冠状面平行。

图 3 A，左侧入路夹闭指向后的前交通动脉瘤；B，类似的动脉瘤经右侧入路夹闭，因右侧 A1-A2 夹角向前移位，术野可更清楚的显露穿支动脉；C，3-D CTA 显示指向后的微小前交通动脉瘤；D，经左侧入路夹闭指向后的前交通动脉瘤术中所见；E，夹闭动脉瘤后，术中造影提示穿支动脉完好

动脉瘤指向前下的 7 例患者中，从 A1 段优势侧能更好的操作；动脉瘤指向上的 17 例患者中，前交通动脉与冠状面平行时，多采用右侧入路；如果前交通动脉偏离冠状面，入路常选在 A1 段非优势侧。

术后 3-D CTA 提示，除了 2 例患者，其他的动脉瘤均达到了完全夹闭，其中 1 例为保护下丘脑穿支动脉而为之，另一例因动脉瘤形态复杂，术中多次破裂而不能完全夹闭。

未破裂的 4 例患者，预后良好；2 例破裂动脉瘤患者术后神经功能进一步恶化，1 例因临时阻断时间较长，术后发生缺血事件；另 1 例因术中对血管的过度操作，术后双侧 A2 段闭塞，最终死亡。

该研究表明，尽管脑血管造影已是动脉诊断和治疗动脉瘤的金标准，但 3-D CTA 在诊断动脉瘤方面也有独特的优势。

编辑：李晴