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作者 | 杨帆 （北京大学人民医院） 不同于以靶向治疗和免疫治疗为阵地，以各随机对照研究为战役，步步为营、阶段进步的肺癌内科，也不同于以各种新技术新设备为手段，咄咄逼人、攻城掠地的肺癌放疗，肺癌外科在临床实践方面更多保留着传统模样，然而我们对于肺癌外科的认识仍然在2016年取得了一些突破。本文依据中国抗癌协会肺癌专业委员会青委会和中国临床肿瘤协会青委会关于2016年进展的讨论，撷取了或形成共识、或完善体系、或开拓思路的三篇研究，做一回顾。 形成共识 亚实性结节T分期测量 来源：JTO 2016;11:1204-1223 随着体检和CT的普及，越来越多呈亚实性或者纯磨砂玻璃样病灶被发现，成为了近十余年早期肺癌的研究热点。2011年的世界肺癌研究学会（IASLC）/美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）肺腺癌新分型第一次在病理形态学上系统研究了磨砂玻璃病灶，区分为非典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA），并明确说明其局部切除后疾病特异生存接近100%。2015年世界卫生组织（WHO）几乎全盘采纳了这一分型，使之成为国际标准。此篇亚实性结节T分期测量的文章，是第一次在肺癌TNM分期中，专门归纳总结了亚实性病灶。值得提出的是，TNM分期不是简单的规定或修订，而是基于国际大样本数据库和近年肺癌生物学行为的研究总结，是集现代研究大成的纲领性文件，用于预测、判断肺癌的生物学行为（即患者生存）和指导治疗。 第八版TNM分期的亚实性病灶T测量建议，用一句话来概括，就是对于不大于3 cm的亚实性病灶，临床T测量只考虑影像学实性成分，在病理分期中仅测量浸润部分。换言之，就是肺腺癌中影像学表现为磨玻璃样的病变部分和病理切片中的非浸润部分，既不影响患者生存，也不影响治疗决策。因为TNM分期的纲领性地位，所以这个论断是继腺癌亚型新分类后从临床角度的重大更新，提供了理解亚实性病变的全新视角。 完善体系 亚实性病灶术中冰冻病理的视角 来源：JCO 2016;34:307-313 对于外科体系而言，最重要的是术前或术中可以影响手术决策的指标，也就是影像学、临床指标和术中冰冻病理。这里提到的第二篇研究，是肺腺癌的浸润前病变（AAH和AIS）和MIA的术中冰冻病理研究，完善了亚实性病灶的手术体系。 此项来自复旦大学上海肿瘤医院的研究，评价了术中冰冻病理对于决定手术范围的有效性。作者回顾性的分析了803例临床I期的周围型肺腺癌患者，这些患者以术中冰冻病理为依据进行了亚肺叶切除。结果发现，冰冻病理和石蜡病理的总的一致度为84.4%，其中对于AAH、AIS、MIA，一致度能达到95.9%。在803例患者当中，仅有0.9%的患者因为术中冰冻病理的误判而导致切除范围不足。文章结论是对于早期肺癌，术中冰冻病理可以用来决定手术范围。 在此研究之前，亚实性病灶的外科体系仅有影像学做为手术依据，最典型的例子就是对影像学非浸润病灶行大楔形切除的日本临床肿瘤协作组JCOG0804研究。各大指南，比如美国放射学会的Fleischner协作组指南、美国胸科医师学会（ACCP）指南、美国国立综合癌症网络（NCCN）指南关于亚肺叶切除的推荐，也基本以影像学的实性/非实性比例为主要依据。该研究的意义，是提供了术中冰冻可以作为手术切除范围决策的证据，完善了这些适于亚肺叶切除的AAH、AIS和MIA的外科评价体系。 开拓思路 寡转移视角 来源：Lancet Oncol2016;17:1672–82 |
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