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病史及治疗经过
患儿，男，出生胎龄36 3周，出生体重3150克，因胎膜早破10小时、胎心增快急诊剖宫产出生于一县级医院。Apgar评分1分钟7分，5分钟8分。羊水II度污染，胎盘脐带未见异常。生后2小时出现面色发绀、反应差、气促、呻吟、口吐血性泡沫。立即转送当地地区医院NICU，予气管插管，插管过程中见大量鲜血涌出，开始机械通气，SIMV模式，PIP/PEEP 25/8 cmH2O，R50次/分，FiO2100%，SpO288%。胸片考虑：肺出血、新生儿肺炎。给予头孢噻肟和青霉素抗感染，维生素K1止血，并输注血浆。患儿肺出血情况有好转，但SpO2不稳定，血压较低，且出现一过性发热，体温最高38.5oC。当地医院请求会诊后，由我院派转运小组将患儿接回NICU，此时患儿已出生8小时。 母亲孕期健康，产前2天有低热。 入科查体：心率170次/分，平均动脉压38mmHg，体温37.2oC，右上肢SpO2 80%，左下肢SpO2 68%。反应差，SIMV支持下，可见吸凹，双肺听诊可及湿罗音，心前区可及II级收缩期杂音，心音稍低钝，腹部平软，肝脏肋下2cm，肢端凉，毛细血管再充盈时间4秒。 入科后辅助检查：
初步诊断：新生儿肺炎、败血症、持续肺动脉高压、肺出血 入科后治疗：改为高频振荡通气，MAP 18cmH2O，频率8Hz，FiO2100%，继续头孢噻肟和青霉素抗感染，置入脐动静脉导管，给予输血20mL/kg、碳酸氢钠纠酸、多巴胺10ug/kg/min，多巴酚丁胺10ug/kg/min维持，咪唑安定2ug/kg/min镇静，并开始NO 20ppm吸入。患儿右上肢SpO2 逐渐上升至94%，左下肢SpO2 逐渐上升至90%，平均动脉压55~60mmHg，气管插管内仍可吸出少量血性分泌物。
生后第2天，患儿生命体征平稳，上下肢SpO2均维持在93~95%，尿量3.2mL/kg/hr，复查血常规：WBC 28.4×109/L，N 78%，Hb 126 g/L，Plt 105×109/L，CRP86 mg/L，动脉血气：pH 7.454，PO2 93mmHg，PCO2 37mmHg，BE-3.6mmol/L，Lac 2.7 mmol/L。复查心超：动脉导管未闭（直径3。5mm，双向分流），三尖瓣反流，峰流速2.9m/s，压差35mmHg。因患儿情况较前稳定，故行腰穿。脑脊液常规：WBC 2×106/L，继续高频机械通气，MAP 18cmH2O，频率8Hz，FiO280%，将NO吸入浓度下调至5ppm，其余治疗同前，开始静脉营养。
生后第5天，当地医院血培养示无乳链球菌生长。患儿仍高频机械通气，MAP13cmH2O，频率8Hz，FiO250%，NO吸入浓度5ppm，SpO2稳定。逐渐降低NO吸入浓度，每间隔4~6小时下调1ppm，改为常频通气，SIMV模式。并逐渐下调多巴胺和多巴酚丁胺剂量。
生后第6天停用NO。 生后第8天停用多巴胺和多巴酚丁胺。 生后第11天撤离呼吸机改鼻导管吸氧。 生后第20天出院。
出院诊断：新生儿肺炎、败血症（无乳链球菌）、持续肺动脉高压、肺出血。
分析与讨论 病例特点： 该婴儿为胎龄36 3周的晚期早产儿，因胎膜早破10小时、胎心增快急诊剖宫产出生。母亲产前曾有低热，羊水II度污染。生后2小时就出现呼吸困难和肺出血，一过性发热，氧合极不稳定，且上下肢氧饱和度有差异。心超排除心脏和大血管结构畸形，提示肺动脉高压。给予镇静、机械通气、纠酸、抗感染、升血压、NO吸入等综合性治疗后患儿肺出血渐止，氧合趋于稳定，上下肢氧饱和度差异消失。血培养提示无乳链球菌。随着病情逐渐稳定，逐步下调NO吸入浓度和血管活性药物剂量，最终顺利撤离NO、机械通气，患儿预后良好。根据患儿的病史特点，新生儿肺炎、败血症（无乳链球菌）、持续肺动脉高压、肺出血诊断明确。
新生儿持续肺动脉高压的诊断与处理原则 新生儿持续肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension ofthe newborn, PPHN）是指出生后肺血管阻力居高不下，胎儿型循环不能顺利过渡至正常新生儿循环，在卵圆孔和/或动脉导管水平出现血液的右向左分流，临床出现严重低氧血症等症状。PPHN常常是其他疾病的基础上出现的并发症，仅少部分为原因不明的特发性PPHN。引起PPHN的原发疾病包括严重肺实质疾病（如新生儿呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征、肺炎）、围生期窒息、败血症、肺发育不良（先天性膈疝、羊水过少）等。 PPHN患儿临床上在生后不久就出现原发疾病的表现（如肺部疾病、先天性膈疝出现呼吸窘迫），另外还表现为严重的低氧血症，氧合极不稳定。动脉导管水平存在右向左分流时，右上肢（动脉导管开口前）与下肢（动脉导管开口后）的动脉血氧分压相差10～20mmHg，经皮氧饱和度相差> 10%。 需要鉴别诊断的主要是发绀型先天性心脏病。 PPHN可通过超声心动图检查来确诊。超声心动图可排除发绀型先天性心脏病、评估心脏功能、监测肺动脉压力、评价疗效，具体包括：（1）三尖瓣反流（tricuspidregurgitation, TR）：利用超声多普勒探及三尖瓣反流血流的峰值流速，通过简化Bernoulli方程【右心室收缩压（等同于肺动脉压力）=右心房压(常假定为5mmHg) (4′三尖瓣反流速度2)】可求得肺动脉压力；(2）动脉导管水平的分流：单纯右向左分流提示在整个心动周期肺动脉压力超过体循环压，双向分流提示肺动脉压与体循环压大致相等。(3）卵圆孔水平的分流：可出现不同程度的右向左分流；(4）评价心脏功能和心输出量；（5）重复超声心动图可以动态观察肺动脉压力的变化，评价疗效。 脑钠肽(BNP)由心室分泌，在心室充盈压增高时分泌增加；PPHN急性期血浆BNP水平显著增高，而单纯肺部疾病BNP不增高，可作为PPHN的鉴别诊断、病情监测和预后判断的快速监测指标。
PPHN的治疗原则：治疗原发病、呼吸支持改善氧合、降低肺血管阻力、维持体循环血压、支持治疗。（1）呼吸支持：选择合适的呼吸支持模式和参数设置，获得正常肺容量的同时又避免气压和容量性损伤，维持目标血气值为：pH 7.35-7.45,PaO270-100mmHg, PaCO2 35-45mmHg；（2）维持正常体循环血压：血容量不足或因胸腔压力过高回心血量不足时应先输注血浆、生理盐水、红细胞等补充容量；使用正性肌力药物改善心功能，提升血压。（3）降低肺动脉压力：（i）NO吸入：NO是选择性肺血管扩张剂，吸入肺内半衰期很短，几乎不影响体循环血压。常用的NO吸入初始浓度为20ppm，6~8小时后下调为5ppm。维持数天后若患儿氧合稳定可逐渐撤离，每2~4小时降低1ppm，直至降至1 ppm后停用。NO吸入过程中应持续监测NO2浓度和血高铁血红蛋白水平，监测血小板水平，注意出血倾向。（ii） 西地那非：系磷酸二酯酶-5抑制剂，可增加血管平滑肌内cGMP水平，使血管扩张。常用剂量为0.5-1mg/次，每6小时一次，口服；（iii）米力农：系磷酸二酯酶-3抑制剂，可增加血管平滑肌内cAMP水平，使血管扩张，同时有正性肌力作用。常用剂量为：负荷量50～75mg/kg静脉泵注30～60 min，维持量0.5～0.75 mg/kg/min；（4）支持治疗：包括维持适宜环境温度、纠正酸中毒、镇静镇痛、避免过度刺激等。（5）体外膜氧合（ECMO）：对于严重低氧性呼吸衰竭和肺动脉高压，通过上述综合性治疗效果不佳时采用。但需要严格掌握指证，并将患儿转运至有条件的医疗中心，风险较大。
该病例讨论： 本病例的原发疾病为早发型无乳链球菌感染所致的肺炎和败血症，生后不久即出现呼吸困难和严重的低氧血症，动脉导管开口前后氧饱和度差异明显，提示存在动脉导管水平的右向左分流，支持PPHN诊断。首次超声心动图提示心脏大血管结构无异常，动脉导管水平双向分流、卵圆孔水平右向左分流、三尖瓣反流峰流速3.6m/s、压差51mmHg，病程早期BNP高达24287pg/mL，PPHN诊断明确。治疗上给予镇静、高频振荡通气、碳酸氢钠纠酸、输血、头孢噻肟和青霉素抗感染、多巴胺和多巴酚丁胺提升血压、NO吸入，疗效显著，患儿氧合渐趋稳定，肺动脉压力逐渐下降，最终顺利撤离NO和机械通气，未出现肺动脉压力反跳和NO依赖，结局良好。  |
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