读书笔记之脓毒症

脓毒症3.0

脓毒症（Sepsis）是感染导致器官功能障碍的临床综合征。

2016年2月，在第45届危重病医学年会上，美国重症医学会与欧洲重症医学会（Society of Critical Care Medicine and European Society of IntensiveCare Medicine (SCCM/EISCM) ）联合发布新的脓毒症定义及诊断标准（The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3)，JAMA. 2016 February 23; 315(8): 801–810.）。

因为历史上对脓毒症有过两次定义，这一次的定义被称为脓毒症3.0 (Sepsis-3)。

SOFA

和以前的定义不同，新的脓毒症以器官功能障碍（OD，Organ Dysfunction）为核心。

由于宿主对感染反应失调导致危及生命的器官功能障碍是临床最为关注的，经过比较各种对多脏器功能障碍的评分系统发现，SOFA评分（Sequential (sepsis-related) OrganFailure Assessment ，序贯性器官功能衰竭评估）普遍被大家所接受，也是反映病情严重程度相对精确的量表。

SOFA≥2可认为存在脏器功能障碍（OD）。

Correlation of Total Score and HospitalMortality

脓毒症（Sepsis）

新的脓毒症定义中，感染 SOFA≥2即为脓毒症。

其整体死亡风险为10%。

而且，新的脓毒症定义中，仅保留了脓毒性休克的概念，不仅取消了SIRS的概念，同时也取消了重症脓毒症的概念。

脓毒性休克（Septic shock）

脓毒性休克（Septic shock）定义为：在脓毒症基础上出现充分液体复苏无法纠正的低血压以及血乳酸水平>2 mmol/L。也就是说，脓毒症出现休克者需经积极液体复苏后仍需要升压药物才能维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，并且血乳酸>2mmol/L。

脓毒性休克患者的病死率>40%。

qSOFA

SOFA计算复杂，需经较为全面的化验检查才能评分，适用于住院患者尤其是入住ICU的患者。对医院外、非ICU病房的患者，如何做到对脓毒症的快速筛查呢？

研究发现，三项危险因素（呼吸频率≥22次/min、Glasgow昏迷评分≤15分及收缩压≤100mmHg）对脓毒症发生的预测价值较高，于是，提出了快速SOFA（quickSOFA/qSOFA）概念。

qSOFA标准：

• 呼吸频率≥22次/分；

• 意识改变（Glasgow Coma Score <15）；

• 收缩压≤100mmHg。

感染患者符合以上2条即为脓毒症。

诊断流程

脓毒症定义的历史

Sepsis 1.0

1991年，美国胸科医师学会(ACCP)和美国危重病医学会(SCCM)对脓毒症（Sepsis）定义为感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome ，SIRS）。

符合以下2条及以上，即为SIRS（From Bone et al.）：

• 体温 >38°C 或<36°C；

• 心率 >90/min；

• 呼吸频率 >20/min 或 PaCO2<32 mm Hg (4.3 kPa) ；

• 外周血WBC计数 >12 000/mm3或 <4000/mm3 或 >10% 幼稚细胞。

因此，感染 SIRS≥2即为脓毒症。

当Sepsis患者出现器官功能障碍时定义为重症脓毒症(severe sepsis)。

脓毒性休克则是重症脓毒症的特殊类型或亚型，即重症感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的低血压和组织低灌注。

Sepsis 2.0

2001年，SCCM/ ESICM/ACCP/ATS/SIS共识提出了包括感染或可疑感染、一般指标、炎症反应指标、器官功能障碍、血流动力学参数或组织灌注参数等指标在内的诊断标准。

在脓毒症1.0基础上 以下器官功能障碍指标中至少2条，即为脓毒症。

器官功能障碍指标：

• 低氧血症（氧合指数（PaO2/FiO2×100）< 300 mmHg；

• 急性少尿（尿量< 0.5 ml/kg-1·h-1或45 mmol/L的渗透压至少2小时）；

• 血肌酐增加≥ 5 mg/L；

• 凝血异常（INR） > 1.5或活化部分凝血活酶时间(APTT) > 60s；

• 腹胀（肠鸣音消失）；

• 血小板减少（血小板计数< 100×109/L;

• 总胆红素升高（> 40mg/L或70 mmol/L）。

重症脓毒症：是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压；

脓毒性休克：指重症脓毒症患者在经过充分液体复苏后仍然表现为无法纠正的持续性低血压。

一方面，脓毒症2.0的诊断标准过于复杂，阻碍了其临床应用。另一方面，由于SIRS的原因除了感染，还有其他原因如创伤，而且SIRS不足以客观、特异地体现感染引起的机体反应，导致其对Sepsis诊断的敏感性和特异性下降。2015年，《N Engl J Med》发表的一项研究结果显示，若采用SIRS诊断标准，将有12.5%的重症脓毒症患者被遗漏。澳大利亚及新西兰发表在Lancet的调查结果表明，入住ICU的重症感染伴有器官衰竭的患者，有1/8不符合2条及以上的SIRS标准。

Sepsis 3.0的局限（从略）：

参考文献（略）