【新提醒】经方体悟之桂枝芍药知母汤

                         经方体悟之桂枝芍药知母汤

《金匮要略》风湿历节

原文8、诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

桂枝芍药知母汤方：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮）。

上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

参考量：桂枝40g，芍药30g，甘草20g，麻黄20g，生姜50g，白术50g，知母40g，防风40g，炮附子20g。

水1400ml煎取400ml，每服140ml，日三服。

解词：①身体魁羸——指关节肿大，身体瘦弱。

      ②脚肿如脱——指两脚肿胀，象要和身体脱离一样。

      ③温温————指心中郁郁不舒。

原文解读：论述风湿历节的证治。

诸肢节疼痛（全身关节疼）————风湿博结于关节

身体魁羸（虚弱消瘦关节变形）——证虚肌肉失养

脚肿如脱（足部疼痛独脚肿大）——湿邪下注

头眩短气欲吐——————————寒湿挟饮邪上冲

本证属历节病风湿偏盛，日久正虚。

辩证要点及方证指征：有三：1、关节症状：全身多个关节剧烈疼痛伴关节肿大、变型、晨僵、下肢及两足浮肿、麻木；2、全身症状：面色暗黄或有浮肿，身体虚弱消瘦，恶风发热、有汗或汗少；3、水气上冲表现：头晕目眩短气，胃中泛泛欲吐。

本证常见于风湿性或类风湿性关节炎。特点是疼痛较剧，关节肿大明显，常有关节红肿热痛和灼热感，且伴有全身表现虚寒而发热者即可考虑本证。

病机：历节病风湿偏盛，日久正虚。属少阴、太阴合病证。

治法：祛风除湿，温经散寒，佐以滋阴清热。方用桂枝芍药知母汤。

方解：麻桂防风——温散表湿

      白术附子——助阳除湿

      知母芍药——养阴清热

      生姜甘草——和胃调中。

脚肿身羸欲吐证，芍三姜五是前型，知防术桂均须四，附子麻甘二两停。

名医解方：胡希恕教授说，此于桂枝汤增桂姜、去大枣，另加麻黄防风发汗解表，复用术附以逐湿痹，知母以消下肢肿，故以治风湿关节疼肢体肿而气冲呕逆者。并说：“慢性关节炎下肢肿痛者，用本方有良验，并以本方加石膏治年余不解的风湿热得奇效。又以本方合桂枝茯苓丸，治疗下肢肿的脉管炎亦验。本方之治验，尚有：腿疼水肿，头亦经常疼，多时不愈者；风湿性皮肌炎，下肢在夜间剧痛，不能安眠者；周身关节疼，有水肿，胸胁胀，时噫气久治不效者等等。有时初服此方会出很多小红点，再服则疹消退”。

临床应用：本方为风湿和类风湿性关节炎的常用方，尤其是反复发作，日久不愈，风湿仍在，且欲化热，更兼正虚者，常用本方加减。

病案举例——足跟痛

徐某，男，19岁，病案号189520。

初诊日期：1966年2月15日。左足肿痛巳五六年，近两年加重。经拍X光片，证实为跟骨骨质增生。现症：左足肿痛，怕冷，走路则疼甚，口中和，不思饮，苔薄白，脉沉弦。此风湿属太阳少阴合病，为桂枝芍药知母汤方证：

桂枝四钱，麻黄二钱，白芍三钱，知母四钱，生姜四钱，川附子二钱，防风四钱，苍术四钱，炙甘草二钱。

结果：上药服七剂，左足跟疼减，走路后仍疼，休息后较治疗前恢复快。增川附子为三钱继服，一月后左足跟肿消，疼痛已不明显。   ——胡希恕医案

笔者感悟：桂枝芍药知母汤对下肢肿痛尤其是伴有足肿者效好。