【病例沙龙】升级肠癌同时性肝转移

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       本期病例讨论沙龙的病例，来自中国医科大学附属第一医院肿瘤内科。该患者为升结肠癌同时性肝转移，通过局部治疗联合化疗，使该患者达到了接近两年的无疾病生存。实际上，这也是大家在临床中经常遇到的典型病例，治疗过程中涉及到同时性肝转移的处理，新辅助化疗的时机与选择，局部治疗手段的选择等诸多目前国际上讨论的热点焦点。在这里，我们将该病例展示给大家，希望您能把您的问题和意见反馈给我们。下一期我们将会邀请专家学者，针对这个病例进行专门的解读剖析。

升结肠癌同时性肝转移

中国医科大附属第一医院 肿瘤内科

现病史

● 70岁老年女性 

● 2014.08无明显诱因出现腹痛，右下腹为重

● 急诊CT示：右半结肠占位病变，肝内多发低密度灶

● 诊断：结肠癌（pT4N1M1，IV期，肝转移）

● ECOG：1分 

● 既往史：无高血压，冠心病，糖尿病等病史 ；无恶性肿瘤家族史

第一次手术-原发灶

● 2014.09因肠梗阻行右半结肠切除术 

● 术中所见：直径约4.5cm肿物，侵及浆膜层，右半结肠系膜可触及多发肿大淋巴结，肝脏可触及一枚直径约1.1cm灰白色质硬结节,未做处理。 

● 术后病理：(结肠)中分化腺癌浸润至浆膜层，淋巴结转移（2/12），另见癌结节3枚

术后治疗

术后因患者个人原因未行化疗 

● 2014-11复查肝脏MRI，肝内转移灶增多，增大

● 2014.11 患者自行就诊于介入科，要求行肝脏肿瘤消融术，将肝左外叶（2枚）与右肝（1枚）转移灶进行微波消融，其余病灶（新发两枚）未处理

1、术后是否应该进行化疗（新辅助）？化疗开始的时间？

2、新辅助——该患者同时性肝转移，存在多发转移灶，原发灶N+。是否属于预后不佳组（Oncologcial criteria 'bad'）？是否应新辅助化疗？

3、局部治疗（排除患者因素）——选择根治性治疗？非根治性治疗？

1

一线治疗

● 2014-12-5 入我科治疗 

● 诊断：结肠癌（pT4aN1M1，IV期，肝转移） 

● ECOG ：2分 

● 基因检测：KRAS，NRAS及BRAF均野生型 

● 由于经济原因拒绝使用靶向药物，予XELOX方案化疗（减量） –奥沙利铂：100 mg／m2, d1 –卡培他滨：850 mg/m2，BID, d1-d14。无严重不良反应。

● 2周期—SD; 4周期—PD

1、新辅助方案选择: XELOX or FOLFOX?

2、新辅助周期——2c or 4c？

2

二线治疗

● 建议手术，患者拒绝

● ECOG: 1分

● 2015-3月 二线治疗：伊立替康＋替吉奥  –伊立替康：180 mg/m2，d1 –替吉奥： 40mg，bid，d1-d14 ——每3周一周期，无不可耐受不良反应

● 2周期后评效：PD

3

三线治疗

● 继续建议手术，患者仍拒绝 

● ECOG: 1分 

● 2015-5月：雷替曲赛 单药 –雷替曲赛 3 mg/m2，d1 –每3周一周期。无不可耐受不良反应。

● 2周期后评效：PD

MDT意见

● 肿瘤内科：半年内经历三线化疗，对化疗敏感性差，但未出现新发转移病灶，仅原有转移灶增大，可否行手术等局部治疗？ 

● 肝胆外科：肝转移灶可行手术切除 

● 介入：若无法手术切除可行介入治疗 

● 放疗：如若上述治疗都无法进行，可行放疗

全身治疗进展——换方案？介入？手术？姑息治疗？

第二次手术——肝转移

● 2015.07行肝转移灶切除术 

● 术中见肝II, III段7*6*4厘米质硬灰白色结节，VI段6*5*7厘米质硬灰白色结节，切除肝II，III（2枚）和VI段的肿物（2枚） 

● 术后病理：（肝）中分化腺癌，免疫组化符合肠癌肝转移。其中2枚消融病灶坏死成分约80-90%；另两枚病灶坏死成分约30-40%，纤维化约20%。

● 随访23个月无瘤生存

治疗流程与小结

思考：  

· 老年女性，一般状况不佳，依从行差，初始治疗不规范

· 右半结肠癌同时性肝转移，原发灶梗阻发病，术后早期肝脏病灶进展，对化疗敏感性差——生物学行为不佳？

· 局部治疗获益明显

思考

· 如何考量肿瘤的生物学行为？

· 全身治疗无效时，寡转移病灶如何处理？何时出手？

   

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