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大约25%的结肠癌病人发生同时性肝转移，手术是治疗是最有效的手段，外科治疗主要取决于肝脏转移病灶是否可以切除，这需要MDT团队确定。目前对肝转移可切除的定义为“肝脏所有转移灶能够R0切除，切除后残余肝体积大于30%，肝外的转移性病灶可以切除”，潜在可切除是指：“需要肿瘤降期以达到可切除或转移灶侵犯或接触可保存的血管结构”。 ESMO晚期结直肠癌治疗指南中，初始可切除组的治疗目标是“治愈”，若转移病灶数目大小有限可以直接手术切除。根据EORTC-40983研究结果显示，围手术期化疗能够为可切除的结直肠癌肝转移患者带来PFS的获益，故而在具有以下一项以上高危因素者推荐新辅助治疗：①多个转移灶；②最大径≥5 cm；原发灶切除距离转移瘤出现的时间（同时性转移为0）；③原发瘤淋巴结阳性；④肿瘤标记物（CEA）升高。对于新辅助治疗中是否加用靶向药物，在NEW EPOC研究显示新辅助化疗加用西妥昔单抗是有争议的，目前不被指南所推荐。潜在可切除组的治疗目标是通过强烈转化治疗，最大限度缩小肿瘤以提高R0切除率，西妥昔单抗和贝伐珠单抗两种靶向药物联合化疗提高手术切除率的作用已被多个研究所证实，在K-ras野生型患者依据目前的数据FOLFIRI/FOLFOX+EGFR抗体可能是更好选择，FOLFOXIRI±Bev得到高ORR,是备选方案，而在提高病理缓解率方面，贝伐单抗是一个较好的选择。 手术顺序，分期切除适于原发灶切除困难伴较易切除肝转移灶者，优势是减少肠道梗阻、出血、穿孔，减小创伤，风险分散；同期切除适合原发灶及肝转移灶均容易切除者，可以缩短住院时间，降低住院成本，减轻心理压力；而肝脏优先又称“逆向策略”适用于原发灶易切除伴不可切除或临界状态的肝转移灶，其理论依据是晚期结直肠癌病人在化疗过程中很少出现肠梗阻、出血、穿孔等并发症，首先切除转移灶，可以避免在对原发灶进行手术或放化疗的过程中延误转移灶的治疗。对于转化不成功病例，原发灶是否切除则要个体化决策。 作者：孙凌宇 哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科 |
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