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包全 博士，主治医师 出诊时间：周三全天 本期和大家讨论的话题是关于结直肠癌肝转移伴有肝外转移（CRLM-EHD）的相关问题。在这里和大家分享一例我中心治疗过的病例，希望和大家进行讨论。更多相关内容可参考本期另外一篇文章：《肝转移伴有肝外转移，手术的地位何在？》。 治疗过程 患者45岁男性，2009年10月主因“间断腹痛1年，发现结肠癌1周”入院。查体：无特殊。既往体健。辅助检查：结肠镜检查提示“横结肠近肝曲肠腔狭窄，不规则隆起”。活检病理：粘膜慢性炎。腹部CT提示近右侧结肠肝曲横结肠局部肠管僵硬，肠壁增厚，管腔狭窄，考虑横结肠癌可能。盆腔、胸部CT未见异常。CEA 4.95 ng/ml。 第一次手术（结肠癌手术） 2009年11月03日，患者于在全麻下行根治性横结肠切除术。术中探查见肿瘤位于横结肠中部，长径约6cm，侵及浆膜，与周围组织界限尚清楚，无明显侵犯及粘连。肠系膜可见多枚肿大淋巴结。手术顺利，术中出血约50ml，未输血。 术后病理：横结肠溃疡型低分化腺癌，大小9x5cm，侵透浆膜层并侵及网膜组织，可见脉管癌栓，肠周淋巴结可见癌转移（4/25），肠管两断端未见癌。分期：PT4N2M0出院日期2009.11.24。 2009年12月开始术后行XELOX方案化疗4周期，末次2010.01.20。 2010.01.25复查超声提示右肝S6占位，考虑肝转移。 2010.02.04腹部CT示肝S6占位，大小4.0x3.8cm，符合肝转移瘤改变。
第二次手术（肝+腹膜结节） 2010.02.24在全麻下行右肝部分切除术+腹膜结节切除术。术中探查见肝S6直径约5cm肿物，质硬，邻近肝肾之间腹膜可见结节，大小约3cm。肿瘤完整未见破裂。术后病理：右肝部分S6可见低分化腺癌浸润伴大片坏死，大小7.0x6.0x3.5cm，可见脉管癌栓，切缘未见癌。腹膜结节：可见低分化腺癌，大小3.5x3x1.5cm，结合病史符合结肠癌术后肝及腹膜转移。出院日期2015.03.03。 2015.03.17开始行FOLFIRI方案化疗（初次手术XELOX辅助化疗期间复发），具体：亚叶酸钙0.3g D1，伊立替康280mg D1，5-FU 0.5 iv，3.75g 化疗泵 Q2W。术后化疗4周期，末次化疗日期2010.05.07。2015.05.27CEA 5.1ng/ml。 2010.09.06腹部超声复查发现腹膜后低回声肿大淋巴结，大小约4.7x2.6x4.0cm。 第三次手术（淋巴结） 2010.09.20在全麻下行腹膜后肿物切除术。术中探查肿瘤位于胰头后，质硬，大小约3cm，胆总管下段及胰头关系密切。因行R1切除，在该处放置钛钉。作为术后放疗标记，待术后放疗使用。术后病理：淋巴结可见低分化腺癌浸润伴大片坏死（1/1）。 定期复查未见复发转移。 末次复查日期2015.11.18。腹盆部CT、胸片未见异常。 本例患者横结肠癌术后，肝转移同时伴有腹腔转移，肝转移单发、不足5cm、肝外转移不位于肝门或腹膜后，按照在本期《Colorectal Cancer Liver Metastases andConcurrent Extrahepatic Disease Treated With Resection》一文中提到的评分标准，本患者为1分（肝转移大约3cm）。进行手术切除后，术后进行了FOLFIRI方案的辅助化疗。DFS约7个月，再次出现了胰头后复发，再次评分本患者为1分（胰头后淋巴结），为患者再次选择手术切除。目前患者DFS已超过4年。 |
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