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EGFR单抗不能用于右侧mCRC的治疗了吗?| 3D透视2016·结直肠癌年度盘点(1)

2017-02-26  wxyi2017


岁末年初,盘点正当时。

从今天开始刊登的系列文章,以结直肠癌为例,探讨2016年国际会议研究结果以及国际主流指南——美国国立综合癌症网络(NCCN)指南和ESMO共识指南的更新内容,在临床实践,特别是我国临床实践中的应用价值。

 浙江大学医学院附属第二医院袁瑛教授,针对2016年内结直肠癌领域的学术进展,提出了6个热点问题并同时对这其产生背景进行了介绍:

  1. 右半mCRC治疗中表皮生长因子受体(EGFR)是否应继续应用,

  2. 肝/肺可切除转移性结直肠癌(mCRC)新辅助治疗中靶向药物的应用,

  3. 直肠癌新辅助放化疗后达到临床完全缓解(cCR)患者选择观察等待策略,

  4. 转移灶不可切除的无症状mCRC原发灶是否要切除,

  5. mCRC是否真正迎来了免疫治疗时代,

  6. 原发灶梗阻时行支架置入还是急诊手术。

对于以上问题,中山大学肿瘤防治中心徐瑞华教授、浙江大学医学院附属第二医院张苏展教授,则分别从肿瘤内科学和肿瘤外科学角度,进行了详细的分析和解读。

盘点系列连续刊载中,敬请关注~~


作者 | 袁瑛(浙江大学医学院附属第二医院) 徐瑞华 (中山大学肿瘤防治中心)张苏展(浙江大学医学院附属第二医院




问题背景

2016年11月,美国国立综合癌症网络(NCCN)结直肠癌指南更新了RAS野生型mCRC一线靶向治疗的推荐,将抗EGFR靶向药物(西妥昔单抗和帕尼单抗)治疗在一线治疗中的使用“仅限于原发瘤位于左侧结肠者”。关于原发瘤部位在mCRC治疗决策中的作用,也就是所谓的'左右半之争'是2015~2016年度结直肠癌领域最热门的话题之一。左右半结肠在胚胎起源、解剖学部位、肿瘤的临床表现等诸多方面均是不同的;肿瘤部位是Ⅲ/Ⅳ期结直肠癌独立的预后因素,右半结肠癌预后显著差于左半结肠癌和直肠癌,与治疗手段无关。


已有的临床研究显示,原发瘤起源于右侧的mCRC患者,西妥昔单抗和帕尼单抗带来的获益也是微乎其微的,这样的结论主要立足于左右半本身的分子分型不同。


问题

对于mCRC患者,我们面临的实际临床问题是患者的治疗目的是什么,是短时间之内缩小肿瘤还是长期姑息治疗,也就是追求客观有效率(ORR)还是总生存(OS)的问题;此外,右半一线不能用抗EGFR靶向治疗是否已经积累了足够证据,可以马上贯彻到临床实践中吗?


问题解析 | 徐瑞华教授

对于mCRC,临床医生在制定治疗策略的时候必须要综合考虑肿瘤特征(临床表现、原发部位、肿瘤负荷和基因状态等)、患者特征(年龄、体力状态和器官功能等)和治疗特征(药物不良反应、生活质量和社会经济因素等)这三方面的因素。根据这些因素确定治疗目标,再设计具体的治疗方案。其中,肿瘤原发部位是选择mCRC靶向治疗的重要因素之一。


大量的回顾性分析显示,肿瘤原发部位是 Ⅲ/Ⅳ期mCRC独立的预后因素,右半结肠癌预后显著差于左半结肠癌和直肠癌,与治疗手段无关。而且,肿瘤原发部位是抗 EGFR 靶向治疗的负性疗效预测指标。对于RAS野生型患者,在左半结肠癌中,抗 EGFR 靶向治疗与单纯化疗或化疗联合贝伐珠单抗的治疗对比,均能带来显著生存获益;而在右半结肠癌中,与单纯化疗相比,抗 EGFR 靶向治疗的获益则明显减少或不能获益;贝伐珠单抗在右半结肠的获益显著高于抗 EGFR 靶向治疗。


正是基于这些现象,2016年NCCN指南将抗EGFR靶向治疗(西妥昔单抗和帕尼单抗)在一线治疗中的使用“仅限于原发瘤位于左侧结肠者”。




是否抗EGFR 靶向治疗就不能用于右侧 mCRC 的治疗呢?值得商榷。


首先,在欧美国家,mCRC的标准一线治疗是化疗联合靶向治疗,NCCN指南的推荐是基于“右半结肠中贝伐珠单抗的获益高于抗EGFR治疗,左半结肠中抗EGFR治疗的获益高于贝伐珠单抗”而作出的。而靶向治疗与单纯化疗相比较的数据仍不充分。多项临床研究的亚组分析显示,右半结肠癌患者应用抗EGFR靶向治疗+化疗的ORR率相比单纯化疗仍有明显提高。因此,当面对一位以转化为目标的右半结肠癌肝转移患者,如果存在使用贝伐珠单抗的禁忌证,且预计难以耐受三药方案化疗,是否可考虑使用抗EGFR靶向治疗联合两药化疗?


其次,“仅限于原发瘤位于左侧结肠者”的限定仅适用于一线治疗,在二线及后续治疗中,对抗EGFR靶向治疗的使用是没有限制原发肿瘤部位的。


总之,精准医学时代,原发肿瘤部位只是靶向治疗的替代疗效预测标志物。在肿瘤部位背后,还隐藏着多条复杂的已知或未知的分子通路。进一步深入分析将有助于了解左右半结肠癌生物学特征差异,更好解释目前观察到的抗EGFR靶向药物在左右半mCRC患者中的疗效差异。


(编辑:中国医学论坛报 贾春实)


“2016盘点系列”连续刊载中~~



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