|
幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HP）是消化性溃疡、慢性胃炎的主要病因，并与胃癌及胃黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤密切相关。我国成人HP感染率为40%~60%，根除方案较多。但随着HP耐药率的逐年上升（甲硝唑耐药率达到60％~70％，克拉霉素达到20％～38％，左氧氟沙星达到30％～38％），传统使用的标准三联疗法根除率已低于或远低于80%，达不到根治HP的一线方案的要求（根除率>90%）。因此，2012 年我国第四次HP 感染诊断和治疗共识意见推荐质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）联合铋剂加两种抗生素的四联疗法作为初次治疗方案。 含铋剂的四联疗法，就是在铋剂（常用枸橼酸铋钾）和PPI（奥美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑）的基础上，再选用两种抗生素作为根除Hp治疗方案。甲硝唑 四环素或阿莫西林 左氧氟沙星是较常用的两种抗生素组合。在这四联疗法中，因为服用的药物较多，它们之间会不会发生相互作用呢？患者在治疗中，如何用药才能发挥最大疗效呢？ 1 铋剂和PPI 铋剂在胃的酸性环境中形成弥散性的保护层覆盖于溃疡面上，阻止胃酸、酶及食物对溃疡的侵袭还可降低胃蛋白酶活性，增加粘蛋白分泌，促进黏膜释放前列腺素，从而保护胃黏膜。另外，铋剂对HP具有杀灭作用，因而可促进胃炎的愈合。一般情况下，铋剂在酸性条件下，溶解度很低，较少被吸收，通常不出现毒性（短期应用）。但有研究显示，预先应用奥美拉唑会导致枸橼酸铋钾的吸收约增加3倍，从而发生铋中毒（肾衰竭、脑病、神经毒性）的风险增加。其发生机制和雷尼替丁相似，主要是质子泵抑制剂抑制了胃酸的分泌，胃中PH升高所致。因此，铋剂应先于PPI给药。 2 铋剂和抗生素（四环素、左氧氟沙星） （1）铋剂为三价阳离子，和四环素同时服用时，会减少四环素的吸收。这是因为螯合作用或PH值增加导致四环素的溶解度降低所致。两药服用时间分开、间隔2小时可降低相互作用。 由于四环素宜空腹口服，即餐前1小时或餐后2小时服用，以避免食物对吸收的影响。故铋剂宜餐前服用，四环素餐后服用。 （2）因为铋剂能和喹诺酮类发生络合反应，合用时，二者活性均降低，故应间隔2~3小时服用。 1铋剂 PPI 甲硝唑 四环素 餐前1小时服用铋剂，2次/日；餐前半小时服用PPI，2次/日；餐后即服甲硝唑0.4, 2次/日或3次/日；餐后2小时服用四环素0.75g，2次/日。这样间隔服用便能较好地避免药物间的不良相互作用。 2 铋剂 PPI 阿莫西林 左氧氟沙星 餐前1小时服用铋剂，2次/日；餐前半小时服用PPI，2次/日；餐时服用阿莫西林1g，2次/日；餐后1小时服用左氧氟沙星0.5g，1次/日或0.25g，2次/日。这样间隔服用能够较好地避免药物间的不良相互作用。 上述药物服用策略和《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识》（简称共识）的推荐用法略有不同： 1 共识推荐铋剂和PPI餐前半小时一起服用，两种抗生素餐后即服。虽然这样服用患者依从性好些，但铋剂和PPI同时服用，会增加铋剂吸收的增加，易引发铋剂中毒。 2 两种抗生素餐后即服，未考虑到食物对四环素吸收的影响（在空腹状态下吸收好）。 上述建议的四联疗法药物服用策略既考虑到了铋剂和PPI联用的相互作用，也兼顾了铋剂和抗生素的相互作用，另外还考虑了食物对药物吸收的影响，在充分发挥各药最大疗效方面不失为一个较好策略。但患者在依从性方面，略有不便。 参考文献： 1Treiber G,et al.Omeprazole-induced increase in the absorption of bismuth from tripotassium dicitrato bismuthate Clin Pharmcol Ther 1994,55:486-91. 2 Nwokolo CU,et al.The effect of histamine H2-receptor blockade on bismuth absorption from three ulcer-healing compounds Gastroenterology 1991,101:889-94 3张磊，许建明.幽门螺杆菌感染处理共识解读及实施意见[J].安徽医药,2016,37（11）:1319-1323. 4 张晓岚，吕晓敏. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告解读[J].临床荟萃.2012,27（23）:2025-2027. 5马丁代尔大药典 第37版. |
|
|
