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肋骨骨折断端移位时不难诊断，但肋骨不全骨折、肋骨隐匿性骨折的漏诊率则较高。肋骨不全骨折指仅肋骨内缘或外缘骨质中断。肋骨隐匿性骨折通常表现为胸痛，影像学检查可见肋骨内缘或外缘骨皮质扭曲（变形、凹陷）。曾东、吴锡福、汤家全、倪伟勇等人在鉴定工作均多次遇到肋骨骨折漏诊案例。除漏诊之外，还有因呼吸运动引起了CT伪影，造成误诊的可能。本文主要讨论肋骨骨折的漏诊。 曾东提供的案例表明：一名59岁的男性伤者被人用脚踹伤胸部，伤后第二天行CT检查后，诊断为左第5肋不全骨折（内缘处骨折），左第7肋、右第3肋骨皮质扭曲。伤后一个月复查CT片示：左第4-7肋骨腋段骨折（骨痂生长期），右侧第3-5肋骨骨折（骨痂生长期）。经曾东与CT医生共同复阅CT片发现：第一次CT片中在骨痂生长处可以观察到骨皮质的细微扭曲或微小中断，从而得出第一次CT检查漏诊了左4、左6、右4、右5肋骨骨折的意见。 一、漏诊肋骨骨折的原因 1.医生对肋骨骨折的关注点与法医不同。医生主要是针对肋骨骨折的并发症进行治疗，对肋骨骨折数量的关注度不够。当发现可以解释临床症状、体征的明显骨折后，往往忽略了其它不全或隐匿性骨折。 2.临床诊断标准不同。当未发现明确的骨质中断时，往往报告为骨皮质扭曲（变形、凹陷）或可疑骨折。 3.常规胸部CT扫描及骨重建采取5mm层厚，当骨折线的走行方向与CT轴位近似平行时，可因CT的局部容积效应遗漏细微骨折，而层厚大于1mm以上的CPR、MPR重建图象极易导致漏诊。 4.老年人骨质疏松，骨皮质菲薄，局部细微断裂后往往观察不到骨折线，或者仅表现为骨皮质的局部扭曲。这种情况尤其好发于骨松质较多、有机质较多的前肋。 5.愈合过程可能使骨折更为明显。肋骨骨折后早期由于呼吸运动以及局部血肿机化、破骨细胞清除死骨等原因，可使骨折线变得明显；血肿机化后骨折端部位形成骨痂，早期骨痂为纤维血管性肉芽组织和软骨骨痂，可以在适当的窗宽、窗位下观察到；随着钙盐沉积，CT值提高，则更易识别。 二、?肋骨骨折法医学鉴定要点 1.肋骨骨折通常为钝性外力导致，尤其常见于拳打、脚踹损伤中，伤者体表往往没有明显损伤。需仔细询问被鉴定人受伤过程，胸部疼痛的部位、性质、与呼吸的关系及缓解方式等，仔细检查胸部压痛的部位及是否有胸廓挤压征。 2.提高读片能力。不仅要掌握肋骨骨折的各种表现形态，还要注意肋骨周围软组织肿胀、胸膜下小血肿等间接征象。 3.在审阅影像学资料时，由于一张胶片往往有30帧以上图象，许多医院提供的是纸片而非胶片，图像分辨率远不及原始数据，应当要求办案单位拷贝CT数据或图片。 4. 应慎用胸部外伤早期的影像学检查结果。有些经验丰富的诊断医生甚至认为伤后三天至七天内首次行CT检查比伤后三天内行CT检查对诊断肋骨不全骨折和隐匿性骨折更有实际意义。 5.发现可能存在漏诊情况或仅有X光平片时，应告知伤者在伤后4周复查一次胸部CT，甚至可以在伤后2周、4周分别复查，判断是否存在漏诊。并告知伤者复查时需采用薄层扫描，并行肋骨曲面重建（CPR）。 6.资料收集齐全后，最好由鉴定人与CT诊断医生共同对所有的CT数据进行会诊，由医生给出最终意见。 下面这些图片由倪伟勇提供（非前述曾东案例）。 图1.外伤当天右第六肋未见明显异常 图2.外伤后第二周复查见右第六肋前肋外侧缘皮质断裂，周围骨痂生长。 图3.外伤后第四周复查见右第六肋前肋骨痂生长骨折线消失 图4.外伤当天右第三肋未见明显异常 图5.外伤后第二周复查见右第三肋前肋似见局部密度增高 图6.外伤后第四周复查见右第三肋前肋骨痂生长 注：封面配图由曾东提供（即前文介绍的案例），骨折处见箭头所示。在右图（伤后一个月曲面重建图）上发现肋骨骨折伴骨痂形成，复查伤后第二天的CT平扫图（左图）发现该根肋骨内缘扭曲的隐匿性骨折。 感谢曾东、倪伟勇、吴锡福、汤家全、夏元飞、柏天福、伏建斌、李骄勇、骞润宇、张力群、杨朋珍、赵中阳、裴军昌、苏甫、张丰收、薛扬、侯孝川、罗良鸣、李季等人的积极讨论。
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