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各家学说，全面领会；着眼疗效，服务临床 关秋红 章红英 贾海忠 赵进喜 于智敏 刘鑫源 【摘要】各家学说，百家争鸣，促进了中医学术的繁荣与发展。其形成源于对经典著作的诠释，也是不同医家与学派为解决临床实际问题所进行的理论探索与创新。学习各家学说需要做到博学之、审问之、慎思之、明辨之、笃行之，应该通过熟读原著，全面领会、客观看待，同时当提倡勇于质疑与挑战的精神，密切结合临床实践，一切以提高临床疗效为指归。 【关键词】各家学说；理论创新；李东垣；扶阳派；医林改错 中医各家学说的百家争鸣，贯穿于整个中医学术发展史。随着时代演进，疾病谱改变，面对临床新问题，历代医家不断提出新学说，以解决临床实际问题，客观上促进了中医学术发展与进步。当今我们同样面临着现代难治病暴发流行等前所未有的挑战，如何从各家学说中汲取营养，以解决复杂的临床问题，非常值得研究。“铿锵中医行”第十六期围绕如何学习和领会各家学说以提高中医临床疗效，组织专家展开了热烈讨论，今总结报告如下。 1 各家学说，源远流长，促进了学术争鸣与理论发展 赵进喜教授： 《四库全书总目提要》指出：“儒之门户分于宋，医之门户分于金元，观元好问《伤寒会要序》，知河间之学与易水之学争，观戴良作《朱震亨传》，知丹溪之学与宣和局方之学争也，然儒有定理而医无定法，病情万变，难守一宗”。可以说各家学说，互相争鸣，是中医学发展历程中一个极为突出鲜明的现象。汉以前，有所谓医经和经方两派，金元有河间、易水学派以及刘河间、李东垣、张子和、朱丹溪所谓金元四大家，清代有叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等，所谓温病四大家，可以说都是为解决自己面临的临床问题，通过学习《内经》、《伤寒杂病论》等经典著作，所进行的理论创新。同时，不同医家在特定时代背景下，应对特定地域内特殊疾病过程中，发前人之未发，补旧论之缺漏，立新言，创新方，提出新理论，也受到了自身学识、师承、阅历、体质等多方面因素的影响。可以说，中医学之发展前进必定依托于新学说、新学派之创立兴起。所以，我们要全面继承传统医学的精粹，在学习《内经》、《伤寒杂病论》等经典著作的同时，一定要认真学习与全面领会各家学说。 章红英教授： 《中医各家学说》是中医开设正规的院校教育初期，为了让学生能对历代医家学术思想有一个普遍的了解，对整个医学有一个统观的认识而设立的一门课程。《中医各家学说》把这两千年的学术思想进行系统地梳理，不同于《中国医学史》侧重点在“史”，而是真正作为学术思想史，通过在时间的层面上梳理历代重要医家及其学术思想从而解释出中医最核心的那些思想到底是什么？中医学看病都存在哪些思路？它是怎样的一个发展历程？即从史的学术思想的层面，更深入到学术内涵里去了。我们所梳理的每一个学派，都至少具备三个要素，即源、流、派。源者，学术之肇端也，必定有殊异古人之处；流者，传承有序，必有相同学术观点的后继者；派者，承学者众，蔓延成派，必有相当学术影响力，备此三要素方谓之学派。从历史时间轴来看，各家的研究对象是统一的，但是侧重面不同、发挥各异，例如在《内经》时代强调心是五脏之主，所谓“心者，君主之官”，到了金元李东垣就特别强调脾胃，其后明清温补学派更强调肾，即所谓“肾命学说”，各有精彩，杂而不乱！只是曾经做过调查研究，当今临床真正以各家学说指导实践的大夫非常少。所用方药也仅仅局限于教材上所提及者，少有能全面理解各家的学术思想者，确实可惜。 2 时代变迁，医家着眼解决临床实际问题，不断提出新学说 关秋红主任医师： 对于一个疾病而言，其学术沿革部分非常关键，而历史沿革部分实际上就是各家学说，只有能把疾病的历史沿革能真正领会，才能很好地理解疾病。举个例子来说，就说“咳嗽”这个病证，历史沿革从内经《咳论》开始说起：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”是讲皮毛先受邪气，然后又讲到“此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”我当时就给同学讲，现在我们来讲慢性咳嗽有一个原因是反流性食管炎，在内经时代古人就能知道“聚于胃，关于肺”，这很了不起；后来又到了仲景时代，出了很多治疗咳嗽的方子，比如说麻黄汤、小青龙汤、射干麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤，这些方子中比如说桂枝加厚朴杏子汤其实是非常好用的一张方子；金元时代刘河间提出“咳嗽者治痰为上，治痰者下气为先”他就通过调气治疗咳嗽，临床效果非常好；明代龚廷贤在《万病回春》里又提到“自古咳嗽十八般，只因邪气入于肝”，这个观点后来很多人都非常崇尚它；之后张景岳把咳嗽又分为外感和内伤，我们给同学讲，如果你想理解咳嗽的外感内伤，要记住《医学心悟》里有一段话：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣。”记住这段话，外感内伤你就搞得非常清楚了；清代喻嘉言又提出“燥咳”，著名的清燥救肺汤是大家临床上非常常用的；到了现代有一个人在辽宁中医杂志上发表了一篇文章，他把叶天士《临证指南医案》里所有治咳嗽的这些方子拣出来，把这些病例进行了归纳，提出了叶天士“从肝论治咳嗽十一法”；其后我的导师武维屏教授又提出了“肝与咳喘哮”，他把肝与肺从生理上相关，病理上相连提到了一个调肝理肺的办法。这就是咳嗽一个疾病的各家学说，从中可以看出，随时代演进，随着各家学说的不断涌现，对于疾病的认识越来越深刻，越来越适合临床，学习历史沿革的过程就是学习疾病的过程。各家学说的形成与时代有关 3 全面领会各家学说，应该看原著，结合临床，客观评价 贾海忠教授： 想成为一个真正的中医临床家，不看各家肯定不行，而且是不看原著一定不行。在实际临床中，真正能用各家学说的医生可以说非常之少，会用《伤寒论》的医家已经不简单了，要是说能把历代名家中的几家都用好，可以说是凤毛麟角。十年前我对各家的原著研究尚不是很多，后来开始潜心读名著，重点读了五六家之后再上临床，临床疗效有了显著提高。为什么能有这么大提高？因为各家学说都是历代医家临床心得体会的高度概括总结，无论是在理论层面还是在实践层面，都能给我们后学提供很多可借鉴的经验。站在临床的角度去评价各家学说，才算是合理客观，也才真正能明白各家学说是卓有成就的。现在流行循证医学等级评价，中医各家经验只是一个简单的经验吗？没有证据级别吗？绝非如此，中医各家的经验是我们千万人用了千百年的经验，我认为其证据级别相当之高，甚至可谓定理，绝不是所谓循证医学眼中的低级证据。 2如何学习各家学说 赵进喜教授： 各家学说的学习首先应该强调读原著，不读原著就无法理解古人的方从何出、法随何立，更无法全面而正面的理解古人，从而出现种种狭义的、片面的、错误的甚至完全背离的理解。以为“仲景徒以伤寒擅长，守真独以治火要誉，戴人当以攻击蒙讥，东垣专以内伤树绩，丹溪足以滋阴为疵。更有不善学习者，师仲景则偏于峻重；师守真则偏于苦寒；师东垣则偏于升补；师丹溪则偏于清降。”当今最炙手可热的火神派，不少人说郑钦安纯用桂附扶阳。其实《医学真传》明确指出：“病见三阴经者，即投以辛热，是知其阳不足，而阴有余也，故着重在回阳；病见三阳经者，即投以清凉，是知其阴不足，而阳有余也，故着重在存阴。” 郑氏说的很清楚，有寒证就用热药，有热证就用寒药，到底是用寒药还是热药，全是根据临床表现，脉证作为指归。而且郑氏还详细解说了阴证似阳，口疮烂赤，心烦躁扰，当用温阳；阳证似阴，即便脉伏不见，四肢厥冷，忽然吐泻，冷汗淋漓，也应该用存阴、化阴、育阴救阴之法，强调“二气均平，自然百病不生”。若不读原著，只是道听途说，就会误入歧途。赵进喜教授： 历代医学家们，由于所处的时代背景不同，自然气候或异，地区环境各别，在其医疗实践中所得的经验，亦有所不同，因而产生新的理论观点和医疗法则，形成各家学说。虽观点鲜明独立，但是井非胶执不变的。李士材曾云：“子和一生，岂无补剂成功；立斋一生，宁无攻剂获效，但著书立言刻不及之耳。”表明各派的理论和治法特点，乃是代表其学术思想的主流，实际上他们也是灵活应变的。扶阳派的领袖人物是祝味菊，祝味菊号称祝附子，祝味菊的弟子扛旗的人物是徐小圃，徐小圃的孙女徐荣娟那是我们糖尿病学会的常务理事，徐龙娟在学术会议上讲徐小圃的扶阳学说，就明确的说徐小圃也好，祝味菊也好是善用附子也善用麻黄，但是并不是不善用石膏、熟地、龟板，一切还得辨证，还得识病机，还得根据他具体的症状该用热药用热药，该用寒药用寒药。当年徐小圃的儿子得了肺炎了，已经神志也昏迷，冷汗淋漓，高烧不退，恶候频现，这个时候徐小圃就按叶天士温病这一套来治，疗效也不好，亲友建议请祝味菊会诊一决。徐小圃不肯，说：“我与祝君虽是莫逆之交，但学术观点不同，他擅温阳，人称‘祝附子’，今此子患热病，祝君来诊，无非温药而已，此犹抱薪救火，我孰忍目睹其自焚耶？”又过一日，徐孩奄奄一息，徐小圃乃请祝来家诊视，但亦未抱希望。祝味菊处方，徐小圃闭门入寝，以待不幸。次晨，其子身热渐退，且可喂食米汤，后安然入睡。徐小圃听到叩门声，以为不测，急问：“何时不行的？”夫人告以病势好转，徐大出所料，即往儿室，确证已经康复，他赶紧看祝味菊开的方呢，竟然是麻杏石甘汤加红参和附子，佩服至极，拜祝为师，苦学三年，后来才能成了扶阳派最有名的领袖人物。人家这个才叫真正的扶阳派，人家这个扶阳派不仅仅只用肉桂，附子，人家不过是在关键时刻比一般人胆子大，敢用附子，该用附子的时候敢出手，一般人到用的时候不敢出手，人家也得看呢，并不是不管什么病热病都用附子，那是咱们理解错了，咱们没有认真的看人家那个学说，所以才理解错了，你在临床上见了啥都用附子，那你注定是失败的，所以看原著是非常必要的，不但要看原著，还要看这个学说形成的社会基础，渊源，形成的背景，这个都是对领会各家学说是非常有意义的。其次，要能站在历史的高度辨证认识各家学说，把每一位医家放到医学史的大背景下看待。对于同一事物诸家常有不同看法，甚至完全相反的看法，不要首先去评价谁对谁错。即便是错的，如能对中医临床开辟新径，也是很值得学习的，这是一种包容的心态和真正高明的态度。第三，学习各家学说也不能没有质疑的精神，对于好多观点，不管是多大的名家提出来的，都要敢于挑战，敢于质疑，敢于用临床实践指出古人认识的不足或错误的地方。李东垣阴火发挥 贾海忠教授： 学习各家学说，应该广泛学习，兼收并蓄。既不能厚古薄今，也不能厚今薄古，人类积累下来不同的知识的财富都是在不同认识工具的这种条件下产生的不同的理论，工具越简单，产生的东西包括思想境界、理论境界就越高，那么工具越详细，他就局部认识的越清楚，但是真正到这个整体的高度看问题他就又差了，所以说到底该厚谁薄谁呢？谁也不应该，就是应该兼收并蓄，其实各家学说最后学完了，真正要以一个兼收并蓄的心态去学习，才能够真正的提高解决实际问题的能力。如果做不到这一点，把自己划到一个派，定义为谁的传人，这都是很可笑的？所以说呢，对中医不要觉得我们大学学完了，就以为我们是一个称职的中医了，其实远远不是这样。如果搞专科可能还会好一些，如果你要是想解决复杂疑难病症的话，你永远觉得自己的知识太不足。学习各家一定不要以一家的学术观点去评价另一家对错。比如说，你不能用张仲景去评价叶天士，也不能用李东垣评价刘河间。如果这样学，什么都学不会，在读每一家医家的书的时候，不要用其他任何医家来评价他，要不然，各家的东西肯定学不好，最后越学越少，为啥？因为中医的长处和短处都应该是临床验证出来的结果。中医各家学说，各家皆有大美，以欣赏的态度去学习，才有可能走的进去，否则，是万万不能学好的。 于智敏教授： 学习各家学说应该抱有两种心态，第一是“好奇”的心态，在医院分科渐趋细化的今日，一个人穷其一生，只靠个人的医疗阅历，很难对复杂的疾病有深刻的认识和全面的把握，这就更强调对于古今医家直接经验和间接经验的学习，然而在学习各家学说的过程中，一定要纠正自己的思想，不要仅仅把目光局限在寻求一个特效的方药治疗某种特定的疾病，而是应该抱着好奇的心态去广泛的学习各家的思想也好，经验也罢，去开发思路、创新思维，那么我想这才是站在道的层面去学习，正所谓道可流传千古，术则暂行一时，这样的学习定会是卓有成效的。第二是“寻根”的心态，对于一个医家的学习，既要学习他本身的学术思想，更要搞清楚他的学术思想在整个医学体系中处于怎样的位置？源自何种脉络？学术传承情况如何？如果我们能真正了解一位医家弘扬某种思想、擅用某类药物的原因，就不难把握其灵魂，这对我们来说，意义是巨大的。各家学说具有非常鲜明的特点，不仅仅留给我们许多直接可借鉴的理法方药，同时也留给我们一种思想，一种方法，一种观念。高层次的学习应该是“不看手指看所指”，我们就事论事想挖掘出的东西肯定是有限的，如果你能通过这件事情，看见隐身在其中的内涵，或者是这个名医提出学术思想的背景、环境，你的思路也就开阔，那么你的成就也越大。 贾海忠教授： 解决临床实际 疗效是唯一标准 我深入学习研究过李东垣的《脾胃论》，所以费了很多时间，后来在临床验证他，我觉得我们中医史上，我不敢说是唯一，但是我敢说是最突出的能够四两拨千斤的医家，就是李东垣。李东垣的方子剂量都很小，补中益气汤一副药加起来不够30g，就那么小的剂量。但是他的特点呢：他的组成相对来说比张仲景的要大，但是量都极小。李东垣最基本的方子，是补脾胃泻阴火升阳汤，这是他所有方子，能够体现他以脾胃为中心诊治疾病的最核心的方子，这一张方子，我在临床上运用自如，都超出了李东垣的应用范围，非常好用。三个月前，还有一个病人，是个30多岁的年轻人，来的时候，从内关穴往下，20年的湿疹，手裂口，都流水，治了20年，所有的北京的大家，皮肤病专家都治过，始终没有好。但是这个年轻人，一进来，给我的感觉是什么：瘦长，严重的脾胃不足，但是这个湿热的征象还是存在。我想他根本的原因还是脾胃虚弱，干脆就用原方，补脾胃泻阴火升阳汤。一周以后来了，那个渗出明显减少。那个病人已经严重到除了手裂纹，渗水渗血以外，这个指甲和上面都是分开的裂开的，经过治疗之后，竟然就慢慢都好了，那个指甲也光了，那个原来长出来根本就不平，那个不是像柏油路一样，就跟那土地一样，就那么一个状况。就像这样，治疗疑难病证的时候，从脾胃去治疗确实是非常有把握的。最起码对他身体好，这是没有问题的。最起码，我们不能说用了几副猛药，下去了这个没治好，又捅出个篓子来，这个不会。所以李东垣这个医道我们应该说是王道，不是霸道。我妹妹有溃疡性结肠炎，好长时间，她吃药老断断续续，不良的生活习惯，生冷的老吃，老不好。我还老抱怨她，我说你这个生活习惯不改怎么能好。但是我看李东垣这个以后呢，我把方子就给她了，6个药，然后呢按照李东垣的加减，又给她加了木香槟榔，一副药才一块多钱。1味药才2g,1g,3g，就这么小的剂量。结果吃完以后，很快就好了，到现在，都很好。困惑了我这么久的病，是我们家人的病，就这样，用李东垣的办法，没花多少钱，就解决的非常漂亮。再一个你像我们学这个《医林改错》，我这个重点研究了《脾胃论》和《医林改错》。那这个《医林改错》呢，我们在学校学各家的时候，老师说，医林改错，越改越错。为什么呢，因为他把前面的解剖的东西和西医的对比，说王清任改错了。但是呢，王清任后边的32个方子，个个好用，大家不学了。因为老师在学校说医林改错越改越错，就没人学这个。都知道血府逐瘀汤，然后补阳还五汤，剩下的都不知道了。再说通窍活血汤，大家一听，治头痛，通窍吗，治眼耳鼻疾病。其实根本不是，它主要是治皮肤的问题。所以说像原著都不读的话，很容易被我们第一个给我们讲课的老师误导。所以说学各家必须读原著，因为历代的名家都是从不同的角度发展、完善、丰富了中医的体系。 4结语 毋庸置疑，各家学说在中国中医学术思想史上具有非常重要的地位，想要成为一个好的临床医生就一定要学好各家学说。各家学说的形成，是基于经典呢，与从理论形成的社会背景、时代特征，医家个人的师承状况、学习历程、体质差异、取舍殊同，站在历史的高度辨证的看待各种学说。学好各家学说，首先要读原著，要全面领会医家思想，系统掌握医家的学术体系，不能仅仅通过教材上的只言片语管窥蠡测；还要敢于质疑，敢于挑战，学古但不能执古；最后，还应该立足临床来学习，通过临床来验证古人的理论和经验才是真正探索真理的路径，不可把自己固守到某一个派别之内，固步自封。中医学理论因为有各家学说才越来越完善，越来越丰满，越来越符合临床实际，能解决复杂的临床问题，全面继承，认真领会，才能开拓创新，继往开来！ 赵进喜教授简介 北京中医药大学东直门医院内分泌科主任医师、教授、博士研究生导师，医学博士，国家中医药管理局内分泌重点学科带头人，首届全国中医优秀人临床人才，北京高校教学名师。 贾海忠教授简介 中日友好医院中西医结合心内科主任医师、教授、硕士研究生导师，全国第二批优秀中医临床人才，全国第三批名老中医史载祥教授学术继承人。 |
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