大塚敬节腹诊医案选（一）

daoyide 2017-02-28

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大塚敬节腹诊医案选（一）

大塚敬节原著王宁元译

1 患感冒辄畏寒不止

某患者，每次患感冒都特意从福井县来东京找我诊治。或许有人认为像感冒这样的病没必要如此费事。但是该患者每次感冒，必须服用我的处方才能治愈。

与该患者的交往可上溯到1942年，当时患者30岁左右，住在镰仓。有一次患感冒，持续出现低热、畏寒、头痛等症状不见好转而来我处就诊。当时给予桂枝汤治疗，病情立刻好转，后来每次感冒，给予桂枝汤或桂枝麻黄各半汤，便会很快治愈。

后因战争激烈化，该患者疏散到了福井县。每次感冒仍然是畏寒、低热、头痛等症状总不见好转，所以特意从福井县来东京就诊。

但是，患者近两三年身体渐胖。感冒后仍予桂枝汤或桂枝麻黄各半汤治疗后不见好转，而用柴胡桂枝汤可以治愈。症状未变，仍是畏寒、头痛、低热，但腹证发生了变化。腹诊时，诉右侧季肋部有抵抗感，有胸胁苦满症状，这是使用柴胡的指征，便使用了小柴胡汤和桂枝汤合在一起的柴胡桂枝汤。这表明患者由可以使用桂枝汤的虚证体质变成了适用柴胡桂枝汤的实证。

○柴胡桂枝汤用于恶寒、发热、关节痛、头痛、腹痛等主诉者，与小柴胡汤证相似。所以不仅用于感冒缠绵不愈者，也用于胃炎、胃溃疡、胆囊炎、阑尾炎等。

2 主诉腹胀、腹痛、便秘

四十三岁妇人，一九五〇年一月二十五日初诊。素来身体健壮，好像从来没有生过病。数年前丈夫病故，现与双亲、女儿四人一起生活。

一月二十一日傍晚，突然剧烈腹痛，请附近的某胃肠道专科医生到家出诊，注射了药物。医生考虑轻度阑尾炎，嘱其冷敷盲肠部。

但是，夜间又腹痛难忍，医生出诊又予以注射治疗。第二天注射二次，第三天注射了三次镇痛剂。然后嘱其服用了驱虫剂。

从那时开始，腹部出现严重膨满，背部和腰部疼痛，口渴。

此日予以灌肠，但只是药物逆流而出，没有排出大便样东西。

翌日腹痛加剧，医生出诊数次，又予以注射治疗。并嘱用湿薄荷敷在腹部，然后灌肠，结果出来的仍只是药物。

又过了一天，也就是发病的第五天，邀我往诊。

往诊时症状如下，患者因腹痛呈痛苦表情，四天来几乎未眠，也几乎没有进饮食，但看上去不太虚弱，面色也较好。

脉大而缓，体温37.0℃，无汗出恶寒，无下肢发冷等症状，但也在使用暖水袋。因口中无唾液而发音困难，用水湿润口腔后，才能说话。

腹部膨隆，各处按之疼痛。回盲部并无明显压痛。

诊断为阑尾炎有些奇怪，这种症候并不能断定是阑尾炎。若是肠扭转，脉搏和一般情况都过于好，不相符合。因而考虑开始不是很重的疾患，是不是因误治而出现了这种状态。

在汉方医学，即使病名诊断不明确，也能确立治疗方案。

该患者有腹满、腹痛、便秘、口干等症状，其中便秘可能是某医师持续使用镇痛剂抑制肠管运动所致，口干也可能是服用莨菪浸膏所致。严重腹满，大概是便秘五天引起的。基于以上的考虑，虽说有腹满、便秘等症状，但轻易使用大承气汤也是很危险的。其证据在脉象上表现出来，大而缓之脉不是使用泻下剂的脉象。但是在这里必须注意的是，《金匮要略》中有“病者腹满，按之不痛者为虚，痛者为实”的条文，该患者腹满疼痛，不就是实证吗？若是实证应该用泻下法。根据自己以往的经验，结核性腹膜炎等病也有腹满，也有按之疼痛等症状，但是几乎没有作为实证使用泻下剂的。既然这样，此条文也不能无条件地参考。

基于以上的考虑，我让患者服用了桂枝加芍药汤。该方剂见于《伤寒论》太阳病篇，用于腹满、腹痛、呕吐、腹泻者，即使无呕吐、腹泻，但有内虚者也可用之。

该患者不是用大黄类攻下的实证，诊断为虚实夹杂，使用桂枝加芍药汤。如果手足冷、脉弱，也许可以使用真武汤，但该患者无手足冷、脉大而缓，所以否定了真武汤。

患者服药三小时后，接二连三排气，腹痛缓解了许多。翌日仍有腹痛，但是间断发作且变得很轻。至晚上八点，排出了大量黑褐色软便，身体舒适了许多，晚上睡得很好。

第二天有了食欲，此后每天有自然正常的大便，腹满消失，心口窝仍有压痛，少许痞塞感，遂改服半夏泻心汤。服药五天，心口窝处压痛、痞塞感消失，但是又出现便秘、下腹胀。再给予桂枝加芍药汤，服药七天，治愈，患者已可坐电车来诊。

3 急性大肠炎

家住牛込的四十六岁男性，一九四五年二月八日往诊。

患者从二月一日开始出现腹泻，伴有里急后重，每隔二十分钟左右腹泻一次，为大量白色粘液样便。若强忍大便，会全身发抖。无腹痛，虽有食欲，但食不知味，口臭，无舌苔，口微渴。每次大便时伴有小便。左脉浮大，右脉沉小弱，腹满。诊断为大肠炎。

诊右脉时，似乎可看作为真武汤证。可是如果以真武汤证比照，该证里急后重程度过于重了。左脉浮大无力。无论如何，大黄禁用。所以用桂枝加芍药汤治疗。

服用三天后，大便变成一至二个小时一次，自诉身体感觉好转了许多。二月十四日，又给予三天药物，大便变成一日二次。

桂枝加芍药汤由桂枝汤的芍药增量而来，用于里急后重、腹痛，但是如本病例的情况，没有腹痛也可以用。如果里急后重的程度较重，大便只有少许，伴有腹痛者，选用配有大黄的芍药汤和桂枝芍药大黄汤为好。这些处方也可用于痢疾。

○桂枝加芍药汤虽然只是将桂枝汤中芍药的用量增大，但其用途却与桂枝汤有了很大不同。古人用桂枝助阳，用芍药助阴，桂枝汤是太阳病的治疗方剂，但增大了芍药用量的桂枝加芍药汤成为太阴病的治疗方剂。

○桂枝加芍药汤用于腹部膨满、呕吐、腹泻、时有腹痛，但也可用于无呕吐腹泻者。

○腹部膨满便秘时，有实证也有虚证。虚证的情况下，即使腹胀，但腹部缺乏弹力和底力，脉亦无力，此时若使用大承气汤等方，会出现剧烈腹痛、腹泻、乏力。在腹部有底力的实证情况下，腹有弹力，脉亦有力，才可以使用泻下剂。

○所谓脉缓意味着疾病为轻证。

○缓脉为浮软而无力，来去缓慢。

○桂枝加芍药汤证多见于腹部膨满和腹直肌紧张，但腹直肌紧张不是必然出现的症状。

○桂枝加芍药汤证出现腹泻时，多数伴有腹痛、里急后重。

○太阴病腹满是虚证，可用桂枝加芍药汤、小建中汤补益，即使出现便秘也不能泻下。

4 慢性便秘

四十四岁妇人，常年苦于慢性便秘。服泻剂后虽然大便可通，但出现腹痛，心情很差。若不服泻剂，大便一周也不通下。腹胀，时有轻微腹痛，并有腰痛，月经正常。

腹诊，全腹膨满，以下腹部为甚，下腹部腹直肌略有些紧张，无胸胁苦满。

投予桂枝加芍药大黄汤。大黄一日量为0.7克。服药的第二天，排出正常样大便，排便时感觉舒畅。隔一日，又排出正常大便，且心情舒畅，随后，隔日一次排出大便，腰痛消失，腹胀也减轻。可是停药后还是出现便秘，所以连续约三个月每天服用该药。后来即使不服药，也有了自然排泄大便的感觉。

5 患胃下垂主诉便秘

四十五岁妇人，三年前开始出现便秘，医师说可能是胃下垂所致。服泻剂后大便通下，但身体感觉不舒服。若不服泻剂，七天左右持续便秘，腹胀，心情不佳。

无发热，但时有头痛、恶寒。腹诊时脐上部位有振水音，心窝部堵塞感。月经正常，喜食甘味和油炸食品。

我投予桂枝加芍药大黄汤治疗（大黄一日量0.7克）。

服药后，大便变得通畅，情绪好转，头痛、恶寒等也消失。如此两周后，伴随着振水音的消失，出现了腹直肌的挛急。

○桂枝加芍药大黄汤是在桂枝加芍药汤的基础上加大黄而成。用于与桂枝加芍药汤证相似，但便秘倾向较重者。该方中大黄的量，多数情况下可用0.5 ～1.0克左右。即使大黄的量小，但若对证的话，大便也会变得通畅。

○若服用桂枝加芍药大黄汤后出现剧烈腹痛和腹泻，则不是该方的适应证。

6 圆形斑秃症（秃头症）

九岁的男孩，体型瘦小，面色也欠佳，但并没有得过什么大病。约一年前开始，头皮出现秃斑，并快速扩大。在皮肤科接受了注射和光疗治疗，也未见任何效果。头上毛发稀疏，似乎可以数得过来。病情还在发展，现在连眉毛也开始脱落了。

患者看上去很老实，没有精神，食欲也差，腹诊触得轻微胸胁苦满。

于是投予成人半量的小柴胡汤加牡蛎2.0克治疗。服药约一个月后，细小的毛发开始生长出来。面色也好转。约三个月后，开始生长黑发，约半年后，长出了近一半的头发。这时试验性地把小柴胡汤中的柴胡去掉，结果长势很好的头发就又出现发育不良，一个月后便不再有新发长出。于是又加入柴胡。一年后，除了两块硬币大小的秃斑残留外，浓黑的头发基本上长齐了。这时觉得已无大碍，便停止了用药，但半年后又迅速出现秃斑。所以再次开始服药，一直到头发全部长好后半年才停药。

这样，圆形斑秃症便痊愈了，不仅如此，体格也强壮起来，变得很活泼调皮，像换了一个人似的。

在这之后，用小柴胡汤加牡蛎治疗了十八岁男性、十七岁男性、三十岁男性等数人的圆形斑秃症，快的十个月，慢的一年半，斑秃完全治愈，其中有人去掉了一直戴着的假发。

这种情况下，应该告诉患者尽量不吃糖，必须多食用海藻、连骨头吃的小鱼和蔬菜等。否则显效会缓慢。

7 厌食症（神经性厌食症）

患者为二十二岁妇人，约五年前行阑尾炎手术，其后便渐渐消瘦起来。约从一年半前，一粒米饭也吃不进去，如果勉强吃进的话，便觉得心窝部像塞进了一块石头似的，苦不堪言。每顿饭只吃苹果和一片面包。大便四五天至十天也没有。在一年前，月经也停止了。体重仅有三十公斤。足冷，肩强凝。

脉沉迟弱，血压最高为90mmHg。腹诊，全腹消瘦，无弹力，但于右季肋下有抵抗和压痛。明显有胸胁苦满存在。脐上腹正中线稍左处，有轻度抵抗。

从该患者的脉象来看，应该是附子剂的证候。但是我曾经用附子理中汤和真武汤治疗患有类似疾病的少女而失败，这次对附子剂心存戒备，根据腹证，使用了小柴胡汤。

该患者在东京某大学附属医院被诊断为神经性因素，也在接受治疗，但最近因身体衰弱，步行困难，要求我出诊。

患者服用一剂小柴胡汤后，引起剧烈腹痛并腹泻，折腾了一番，过了一段时间，疼痛消失，从第三天开始，吃三碗米饭也无不适了。

小柴胡汤所引起的腹痛腹泻，大概是“瞑眩”现象吧。

○小柴胡汤与大柴胡汤一样，是柴胡剂中广范围应用的方剂，用于大柴胡汤的虚证。

○小柴胡汤用于急性热病时的指征为：出现口中发黏、口苦、舌有白苔等症状，纳差，从心窝部至胁下感觉沉重和堵塞样不适。此时脉象弦细或沉弦。弦脉是一种如手指触按绷紧弓弦的感觉。发热或为往来寒热，恶寒之后发热，热退后又恶寒，或表现为不伴有恶寒的持续发热。