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张 鹏,高红霞 (广州中医药大学2003 级硕士研究生,广东广州 510405) 关键词:甲亢;金匮要略方;辨证治疗;专家经验;廖世煌 廖世煌是广州中医药大学第一附属医院教授、博导。廖师从事教学、临床与科研工作30 余年,深入钻研《金匮要略》,颇多建树。擅用经方治疗疑难杂症,尤其是治疗甲状腺机能亢进症(甲亢) ,有其独到之处。现将廖师运用金匮方辨证治疗甲亢经验介绍如下。 甲亢系指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征,以Graves 病最为多见[1 ] 。甲亢可引起神经过敏、手抖、易激动、发怒或惊恐、失眠、怕热、多汗、心动过速,以及因眼睑收缩痉挛、眼球前突造成的突眼等一系列症状。现代医学采用药物、放射性元素和手术等方法治疗本病,虽有疗效,但副作用较多,且易复发。 1 病因病机 甲亢属中医学瘿气、瘿瘤等范畴,或属《金匮》之虚劳病、痰饮病及瘀血病等范畴。前贤论及本病病因:一为水土因素,二为情志内伤。其中关键因素在于气、痰、瘀壅结。按《金匮》脏腑经络辨证,本病可责之于肝胆、心脾(胃) 以及肾等脏腑。 廖师认为,本病系因脏腑功能失调,阴阳气血偏盛偏衰引起。首先在于先天禀赋不足,素体气血亏虚,脾虚痰郁,加之外界环境影响,七情所伤,渐成气机郁滞津液不行之势,最后凝而为痰;气滞日久,则血行涩滞,聚而生瘀;或气郁化火,炼液成痰,痰阻血行而成瘀;或因精神紧张、劳累过度,以致气阴耗损,气虚血行无力停而为瘀;阴虚则虚火内生,灼津炼液而为痰,终因痰阻、血瘀互结于颈前而成此病。本病的病理基础以阴阳两虚为主;致病的关键因素以痰阻、血瘀为重;病理特点为虚实夹杂,以虚为主;寒热错杂,以热为主。“虚”在于心肝气阴两虚;“实”在于肝郁化火,胃热亢盛,兼气滞痰瘀蕴结[2 ] 。故在临床中应分清虚实寒热,不可误以为凡甲亢尽属实证,而滥用清泻、削伐正气,耽误病情。 2 分型辨治 在临床中,廖师把本病分为如下五型进行辨证论治: 2.11 肝郁火旺证 本证系因长期忿郁恼怒或忧虑,使气机郁滞或痰气壅结,气郁化火而致,可出现心烦汗多,急躁易怒,失眠多梦,口干口苦,舌质红苔黄,脉弦数等肝火旺盛之证。治当清泻肝火、舒肝养阴,药取酸枣仁汤合小柴胡汤加减:去半夏、姜、枣,重用黄芩,以清肝胆肺胃之热;酸枣仁、知母,以养阴润燥清热除烦。还可加杭菊花、郁金、石决明和白芍等加强平肝养阴。 2.12 胃热亢盛证 阴虚化热或津伤等致胃热亢盛,症见口渴多饮,消食易饥,消瘦汗多,舌红苔白或黄,脉洪大数或细数等实热症状。治当清胃火泻实热,方用白虎加人参汤加减。原方主治消渴、暑湿之热盛伤气者,在此重用石膏、知母清泄胃火,可加麦冬、生地、玄参等滋养胃阴。 2.13 肝郁脾虚证 本证可因进食寒凉之物损伤脾胃,素体脾阳不足或滥用寒凉之药而致。症见气短、疲倦乏力、口淡纳差、腹胀便溏、舌淡苔白,脉细弱等脾虚、中气虚证,治当健脾利湿,以当归芍药散为主加减治疗:以当归、白芍养肝疏肝,重用茯苓、白术等补中健运脾胃以制水化痰;可加用太子参、黄芪、炙甘草,以增强培补中焦之力。 2.14 气阴两虚证 素体虚弱之人或邪实久则化火伤津,导致短气乏力、心悸心慌、易惊失眠、口干口渴、心烦少寐、眼干目眩、月经后期量少、手颤、舌嫩红少苔、舌体颤动及脉弦细数等症。治宜益气养阴,药取麦门冬汤、百合地黄汤合甘麦大枣汤加减。麦门冬汤养胃和中益气,重用百合、地黄滋阴安神,甘草、麦冬、大枣养心安神、补中益气。可加用龙骨、牡蛎增强安神之效。 2.15 肝肾阴虚证 症见头晕眼花、腰膝酸软、耳鸣脱发、失眠多梦、盗汗遗精、口渴欲饮,舌红少苔,脉细数。治宜滋补肝肾,方选肾气丸去附子减桂枝,加枸杞子、菊花。夜尿频多者加金樱子、菟丝子;脱发者加首乌、旱莲草。 2.16 典型病例 陈某,女,32 岁,3 年前发现患甲亢。一直服用丙基硫氧嘧啶( PTU) 等西药,病情反复。刻诊:形体较瘦,眼突,心悸气短,心烦易怒,失眠多梦,口干不喜饮,易饥多食,二便正常。舌边尖红,苔薄白,脉细弦数。查体:双侧甲状腺Ⅱ度肿大,无压痛。T3512nmol/ L , T4 178nmol/ L , r T3 0187nmol/ L 。辨证属心肝气阴两虚。处方:太子参30g ,麦冬15g ,法夏12g ,酸枣仁20g ,浮小麦30g ,炙甘草6g ,生地15g ,百合15g , 茯苓20g , 丹参15g , 猫爪草15g , 知母15g。连服4 周后二诊:心悸、气短、失眠、心烦明显缓解,舌淡红苔薄白。颈部肿块缩小为I 度,眼突如前。前方加黄芪30g ,白芍、夏枯草各15g。PTU 由每次200mg 减为每次50mg ,每日3 次,再服1 个月。 查T31167nmol/ L ,T4 148nmol/ L ,r T3 0165nmol/ L 。续上方2 天1 剂,调理半年后查T3 、T4 、r T3 正常,颈肿已消。PTU 减为每次25mg ,每日3 次。1 年后复查各项指标正常。 3 局部治疗 廖师认为,甲亢患者局部症状(如颈肿眼突等)较为突出,所以在整体辨证论治的基础上,也要重视局部的辨病论治。在临床中常分为以下两型进行辨治: 3.11 痰结血瘀型 症见颈前肿块按之质硬或有结节,肿块经久不消,舌黯有瘀斑瘀点,脉涩。治以化痰祛瘀为主,兼行气软坚散结,可用小半夏汤选加活血化痰之品。寒痰气滞者(症见胸闷、口淡纳差、痰稀色白、舌淡苔白腻、脉弦滑) ,治以半夏厚朴汤加陈皮、青皮、白芥子及胆南星等;热痰气滞者(症见口苦咽干,痰多色黄,舌红苔黄,脉滑数) ,可选小陷胸汤加川贝母、浙贝母及猫爪草等。 3.12 气滞痰阻型 症见颈前肿大,无明显结节,质软不硬,常伴颈部胀,胸闷,善太息,心烦易怒,舌淡红苔薄白,脉弦。治以舒肝行气解郁,兼软坚散结。治以半夏厚朴汤合小柴胡汤加香附、郁金及川楝子等。 3.13 典型病例 冯某,女,29 岁。诊见:双侧眼球突出,目赤肿痛,形体消瘦,烦躁易怒,心悸,手振,多汗烦热,口苦,多食,失眠。舌红、苔黄,脉弦数。查甲状腺功能: T3 、T4 、FT3 、F T4 均明显升高, TSH 下降。突眼度:左眼21mm ,右眼20mm。诊断为甲亢突眼,辨证为肝火夹痰。治予疏肝清火、凉血化痰明目。处方:柴胡、知母各12g ,黄芩、生地、丹皮、蒺藜、夏枯草各15g ,太子参、石膏、车前子各30g ,白芍、酸枣仁各20g。每日1 剂,水煎2 次分服,共治疗2 个月。 测甲状腺功能正常,突眼度下降至左眼16mm、右眼15mm。继续服药巩固疗效。 4 小结 临床辨证论治甲亢,注意甲亢病因病机的复杂性,要在整体观的指导下,结合全身证候精辨病机,合理选方,斟酌用药。除此以外,还应重视局部证候的辨病论治。只有这样,才能切中肯綮,效如桴鼓。概言之,以仲景学说为主线,以经方为核心,寓防于治,尤其重视顾护胃气、畅通气血,是廖师辨证治疗甲亢特色所在。 |
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