胃左动脉栓塞术在肥胖治疗中的研究进展
中国已经陷入了肥胖的深渊，治疗肥胖已经刻不容缓。本文聚焦于肥胖治疗领域的研究热点——微创栓塞术，对胃左动脉栓塞术在肥胖治疗中的研究进展进行阐述。
1 肥胖的现状和治疗
肥胖是2型糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤及呼吸系统疾病等多种慢性非传染性疾病的易感因素，与多种代谢异常疾病密切相关[[i]]。世界卫生组织(WHO)指出肥胖将严重威胁人类健康，成为人类健康的大敌[[ii]]。
肥胖的传统治疗手段分为非手术治疗和外科手术治疗。非手术治疗包括饮食、运动、药物治疗。非手术治疗因其减肥效果小，且易反弹不持久等诸多因素让肥胖者望而却步。常见的外科减肥手术包括胃空肠旁路术（RYGB）、胃袖状切除术、可调节捆扎带胃减容术。多个随机对照研究显示[[iii]]，相比非手术治疗，外科减肥手术可以缓解肥胖相关的并发症，包括糖尿病、心脑血管疾病、非酒精性脂肪肝等，从而改善和提高生活质量。但由于外科手术需要大范围的胃肠道重建，且术后并发症多，导致其在临床应用受到限制[[iv]]。因此探索一条有效的、微创治疗途径是肥胖治疗领域迫切需要解决的难题。
2 肥胖与神经内分泌信号
肥胖的发生与机体能量平衡状态的调节有着密切的关系。迷走传入神经、激素信号包括ghrelin、GLP-1、leptin等代谢产物，在下丘脑神经中枢(下丘脑外侧核和腹内侧核)汇合，通过调控食欲，影响能量的吸收和消耗。
2.1 Ghrelin激素
1999年日本学者Kojima从鼠胃及人胃的内分泌细胞中提取分化出一种由28个氨基酸构成的小分子多肽并命名为ghrelin[[v]]。Ghrelin是40余种脑肠肽中唯一一个能增加食欲的激素。Ghrelin的分泌主要发生在胃底部，它通过下丘脑通路发挥作用[[vi]]。其生物学效应包括刺激垂体前叶分泌生长激素，增加胃肠蠕动，促进食欲，抑制胰岛素分泌，减少脂肪利用，从而维持能量平衡[[vii]]。在人类中，血浆ghrelin水平的波动具有明显的规律性，即餐前时激素水平较高而餐后迅速降低[[viii]]。肥胖患者体内可能缺乏进食后调节ghrelin水平降低的机制，导致无饱腹感和过量进食。如对ghrelin的分泌予以控制，可实现抑制食欲从而达到减肥的目的。
通过外周血管注射ghrelin激素，导致近一半人数的受试者出现饥饿感，比平时多摄入28%的热量[[ix]]。而抑制血浆ghrelin浓度可以明显降低食欲，使动物摄食量减少，进一步引起腹部脂肪的减少、体重降低等改变[[x]]。因此ghrelin对能量平衡调节的作用非常重要。
2.2 GLP-1和Leptin激素
GLP-1主要来源于回结肠的L细胞，可能作为一种饱感信号[[vii]]。GLP-1的生理功能包括刺激胰岛素的分泌、减少胰高血糖素分泌、抑制胃酸释放、延缓胃排空[[xi]]。胃空肠旁路术（RYGB）以及胃袖状切除减肥手术通过提高外周血浆GLP-1水平，进而影响胃肠道和下丘脑GLP-1受体，产生饱腹感，减少能量摄入，从而达到减肥目的。瘦素（leptin）是摄食调控网络中的上游因子，由外周成熟脂肪细胞产生，作用于下丘脑瘦素受体，抑制饥饿信号。研究表明，一些肥胖者因瘦素或受体基因突变，导致食欲旺盛和体重增加[[xii]]。减肥手术可降低瘦素的水平。
3 胃左动脉栓塞术治疗肥胖
3.1 胃左动脉栓塞术在动物中治疗肥胖
胃底是胃肠道神经信号通路的关键部位[[xiii]]。体内90%以上的ghrelin由胃底部分泌，其分泌量是十二指肠的10-20倍[[xiv]]。Lin E等[[xv]]研究表明，胃空肠旁路术（RYGB）后ghrelin水平在术后短时间内下降，并且与饥饿感的减轻成正相关。在减肥手术中如不能充分切除胃底，可能无法有效地抑制ghrelin分泌，也达不到理想的减肥效果。
从解剖学角度看，胃左动脉发自腹腔动脉，供应胃底绝大部分血流[[xvi]]。因此经皮穿刺以合适的栓塞剂进行栓塞胃左动脉，可抑制胃底内分泌腺功能，减少ghrelin分泌，从而降低食欲，最终达到减肥的目的。2007年Arepally等[[xvii]]首次证明用125ug鱼肝油酸钠栓塞猪胃左动脉后，血浆及胃组织中Ghrelin水平降低，但未观察到猪体重的显著减轻。随后深入研究[[xviii]]发现栓塞术后前3周血浆ghrelin水平逐渐降低，但第4周激素恢复到术前水平，栓塞后幼猪的体重增长率小于对照组。第4周激素水平恢复可能是跟栓塞后的胃底动脉恢复血运重建和胃底腺体修复有关。此外该研究提示，选择合理的栓塞剂（鱼肝油酸钠、线圈、PVA颗粒、微球、明胶海绵、硬化剂）可能是长期维持减肥效果的关键所在。Bawudun等研究x用两种不同的栓塞剂对比格犬胃左动脉进行栓塞对比，发现平阳霉素超液态碘化油乳剂以及聚乙烯醇（PVA)颗粒组分别成功抑制血浆ghrelin浓度，降低体重。因此对栓塞材料的选择尤为重要，微球在理论上可以对胃底血管起到长期栓塞的作用。Paxton等[[xix]]用40uM的微球成功栓塞胃左动脉，抑制ghrelin和胃酸的分泌，增加胃底纤维化，延迟胃排空，最终降低幼猪体重增长率。上述研究胃左动脉栓塞术后，均未发现胃底溃疡、胃溃疡穿孔等严重并发症。李茂全[[xx]]等通过动物实验证实胃左动脉碘化油栓塞后，仅见胃粘膜细胞肿胀，中性粒细胞浸润，上皮细胞脱落、糜烂，无坏死穿孔，术后1个月恢复正常，提示胃左动脉栓塞是安全的介入治疗技术。
3.2 胃左动脉栓塞术在人体中治疗肥胖
动物实验已初步肯定了胃左动脉栓塞术的疗效，但临床调查研究尚缺乏足够证据。Gunn等[[xxi]]单中心回顾性研究上消化道出血行胃左动脉栓塞术，其中19例为栓塞组和28例为对照组，较栓塞前比较，栓塞组体重较栓塞前减轻了7.3%，而对照组只下降2%。国内学者研究[[xxii]]也同样得出胃左动脉栓塞术可导致体质量下降。Kipshidze等[[xxiii]]进行前瞻性随机对照实验研究，5个肥胖患者用300-500uM微球行胃左动脉栓塞，发现体重从术前（128.1±24.4）kg下降到（107.6±22.7）kg（P＜0.05）。然而，ghrelin激素水平变化跟Arepally研究[[xvii]]趋势一致，前三周下降，第四周恢复术前水平。术后3例患者出现上腹部不适，但胃镜均未发现胃溃疡及其他严重并发症。
4 未来的展望
目前临床上已有多种方法治疗肥胖，其中外科手术方法是最成功的减肥方式。影像引导下的胃左动脉栓塞术模仿外科手术原理，调节胃肠道激素内分泌神经轴，以更安全、便捷的方式达到治疗肥胖的目的。但由于其目前尚缺乏清晰的临床理论基础和应用实例，临床医务工作者仍需不断加深对胃左动脉栓塞术的认识，扩大建立更多微创栓塞术治疗肥胖的知识库，加强其应用与推广。
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[[xxii]] 付金鑫, 王茂强, 段峰,等. 胃左动脉栓塞术后体质量变化[J]. 中国介入影像与治疗学, 2016, 13(5):259-262.
[[xxiii]] Kipshidze N, Archvadze A, Kantaria M. First–in–man study of left gastric artery embolization for weight loss[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2013, 61(10):E2056.
