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图*仝小林教授在第四期大师讲经典授课  前言 糖尿病的发展规律及用药： 脾虚胃热（干姜黄连黄芩人参汤）——气津两伤（白虎加人参汤）——肝肾阴虚（知柏地黄丸）——阴阳两虚（金匮肾气丸）——脾肾阳虚（附子理中汤），由此知，在消瘅发展过程中，脾肾是关键病理中心。  消瘅病名，《内经》中共出现14次， 散见于5篇之中。  “消”的含义有以下几种： ①指多食善饥，王冰注：“善消水谷”，马莳注：“胃中热盛······水谷即消”。 ②指形体消瘦，如《灵枢·五变》曰：“消肌肤”及杨上善注：“内热消瘦”。 ③指消耗，《景岳全书·消渴》谓：“消，消烁也，亦消耗也，凡阴阳气血日见消败者，皆谓之消”。 ④指火，《儒门事亲·三消当从火断》谓：“消者，烧也，如火烹烧，物之理也”。 以上①、②是指症状上多食善饥或形体消瘦， ③、④是对病机上多为火热耗伤气血的特性而言，分别从不同角度解析本病的病理特点。
“瘅”字含义也很广， 与疾病有关的涵义有四： 第一，指病。 《后汉书·李通传》注云：瘅，病也。 《后汉书·李固传》“下民率瘅”中“瘅”也是病的意思。 第二，瘅通疸字，指黄疸病。 《山海经·西山经》服之已瘅。注：黄病也。 《素问·玉机真脏论》曰：“肝传之于脾，病名肝风，发瘅，腹中热，烦心出黄。”发瘅出黄，即为身目小便黄的黄疸病。 第三，“瘅”在《内经》中有“热”、“热病”之义。 如《素问·疟论》曰：“瘅疟者，肺素有热气盛于身，厥逆上冲······令人消烁脱肉，故命日瘅疟。” 王冰注：“瘅，热也，极热为之也。”本句，丹波元简注：“瘅，即温热之病。” 第四，劳苦义。朱峻声《说文》有：瘅，劳病也。 但此意不见于《内经》，经中“惮”似有“劳”病。之义，如《灵枢·本神》：“喜乐者，神惮散而不藏。” 《内经词典》：“惮，劳苦不闲，动荡不已。” 可见，在《内经》中“瘅”的“劳病”之意已经非常模糊了。
（一）消瘅的内涵 （1）基础病机主要是脏腑柔弱：诸脏虚弱，调适能力较差，若饮食起居不慎，或七情变化，易伤脏腑而生诸病。  脾失养不能为胃行其津液； 肝失养而疏泄失常，或致相火妄动，铄津液； 肾失养而精血亏少，封藏失职，一不能蒸腾津液上承，二不能蒸腾卫气上运温肺固表，而使饮入于胃后不经布散而直趋于下，流失于外。 或因郁怒致肝气上逆，气血上壅而积于胸中，气血郁滞，郁久化热，耗铄津液，津伤血液不畅而瘀。 如此种种，均可导致水谷津液不归正化，吸收散布异常，引起消瘅发生。
（2）临床症状可见性情急躁（其心刚，刚则多怒），内热（血脉不行，转而为热），肌肉消瘦痿弱； 胸中不舒，皮肤色红充血；目坚硬（坚）活动不灵活（固）而深陷（深），横眉直视（长冲直扬）。
消瘅除了肌肤消瘦外，先天禀赋不足也是消瘅的主要特点，这与现代1型及1.5型糖尿病十分相似。  1型及1.5型糖尿病常常形体消瘦，为自身免疫性疾病，遗传易感性是其发病的先决条件，很多患者在确诊前已经存在胰岛细胞抗体阳性或谷氨酸脱羧酶抗体阳性等免疫学异常，并且常常在病毒感染、饮食不当等环境因素诱发下发病，出现胰岛自身免疫破坏，即类似消瘅先天禀赋异常，复因后天调摄不慎而起病。 因此说，1型及1.5型糖尿病可归属消瘅范畴。 另外，临床也可见一些2型糖尿病患者其形体较为消瘦，体质偏弱，并且无明显的嗜食肥甘史，而胰岛抗体阴性。 这部分2型糖尿病的发生可能与其基础体质及遗传环境相关，有研究证实了遗传因素对胰岛功能的影响，遗传缺陷影响脂肪组织的发育和功能可导致糖尿病发生。 这部分2型患者，其发病也存在禀赋异常的基础，因此，我们亦将其归于'消瘅'范畴。
（二）消瘅与其他名词的区别  1.消瘅与消渴 消渴之名，最早见于《素问·奇病论》，是论消渴逐渐形成的病理过程。 《诸病源候论》将消渴的临床表现归纳为八候，明确指出“夫消渴者，渴不止，小便多是也”。 唐·王焘《外台秘要》引隋·甄立言《古今录验》云“消渴病有三：一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，此皆消渴病也；而吃食多，不甚渴，小便有油者，此消中病也，三渴而饮水不能多，阴痿弱，但腿肿，脚先瘦小，数小便者，此肾消病也。”故“消渴”一词，既指口渴欲饮水，水自内而消的症状，又指症状为口干、口渴欲饮水、小便频数的病证名称。 消渴之“消”当为消耗之义，是说明其阴虚火旺、消灼津液的病机，“渴”指烦渴，因消耗而渴。
而消瘅中的“消”指消瘦，“瘅”指病，消瘅是以消瘦为主要表现的一类疾病。临床表现上消渴重在渴，消瘅重在消瘦。 “消瘅”是以肌肤消瘦，热蕴于内为特征写而消渴则是由于热盛进一步伤阴，津液亏少造成的，表现为消灼、消耗的症状特点。由此可见，消渴与消瘅之间并不能画等号。 2.消瘅与糖尿病并发症 有人认为消瘅属于糖尿病并发症期。 《素问·通评虚实论》云：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也，隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也； 暴厥而聋，偏塞闭不通，内气暴薄也，不从内，外中风之病，故瘦留著也”。 由于古籍的文字之间并无句逗隔开，从而造成人们对文义理解的差异，这种认识是将消瘅和仆击、偏枯之间看作并列关系，认为消瘅是消渴病的进一步发展，即为糖尿病并发症期阶段。 然而考究原文可以看出，仆击、偏枯、痿厥均为气血亏虚、虚风内动引起，显然与消瘅不属一类，消瘴与仆击、偏枯之间应为递进关系，后者是消瘅的进一步发展。
二、脾虚胃热是消瘅核心病机， 其病理中心在脾肾 消瘅的发生与先天禀赋相关，《灵枢·五变篇》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。” 而五脏之中，肾为先天之本，脾为后天之本，故脏腑虚弱最关乎脾肾，如《灵枢·邪气脏腑病形篇》云“肾脉微小为消瘅”。 肾虚则脏腑先天不足，功能低下，脾虚则运化无力，若饮食不慎则更伤脾胃，令谷食难运，日久化热，可致阳土（胃土）有热，阴土（脾土）愈虚。 《脾胃论》云：“睥胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，因而脾肾更虚，邪火伏胃。 肝脉挟胃，若胃中伏火邪波及肝木，可成肝热；“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛”（《脾胃论》），故心火易生。 化热是消瘅形成的关键，内热既成，消瘅易发，正如《灵柩·五变篇》所述“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。” 然消瘅之热非由实热而来，乃缘于脾肾之虚，如《脾胃论》云：“睥胃虚则火邪乘之，而生大热”，其火邪为脾胃气虚下流于肾形成的阴火，虽见“大热”，实为虚火，脾肾两虚是其根本。 因此说，胃热脾虚是消瘅形成的核心病机，脾肾两脏是消瘅的病理中心。
体内大热，易消灼阴津，耗伤正气，以致气阴两伤，肝肾阴亏，脾肾愈虚，则消瘅发为消渴，若继续发展则变为消渴并病，其病机演变规律大致为：“脾虚胃热（干姜黄连黄芩人参汤）——气津两伤（白虎加人参汤）——肝肾阴虚（知柏地黄丸）——阴阳两虚（金匮肾气丸）——脾肾阳虚（附子理中汤），由此知，在消瘅发展过程中，脾肾是关键病理中心。
三、脾虚胃热与消瘅阶段主症的关系 (1)消瘦。素体五脏柔弱，先天不足，致供养不足，复因内热耗灼阴分，血热灼伤津液，致阴津更亏，脏腑失养，机体失充，故愈见消瘦。诚如张介宾注：“消瘅者······谓内热消中而肌肤消瘦也。” (2)心烦易怒。肝脉挟胃，胃中伏火易循经波及于肝，肝为刚脏，喜调达恶抑郁，在志为怒，肝部化热化火，肝火偏旺，则性情急躁易怒；“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。”心主神志，主血脉，心火偏盛，故见心烦不安或不寐。 (3)多饮。胃伏火邪于气分，加之肝脉连肺，火热上灼肺津，中消胃液，加之血 中有热，煎灼血中津液，以致津液亏损而见口渴多饮。 (4)多食。胃中伏火，中土灼热，经曰：“热能消谷”，故见多食。
四、消瘅的主要证候演变 1．热伤气阴——消渴 素体阴亏，加之情志郁怒化火，体内之热耗灼阴液，即如《三消论》云：“五志过极皆从火化，热盛伤阴，致令消渴。”火热耗气，阴损及气，终致津亏燥热，气阴两虚，发为消渴。 2．热伤血络——血管并发症 《金匮要略》首篇言“极热伤络”。大热内蕴，则热伤血络，络损血溢，留而为瘀，或火热灼津，津亏血瘀，或因久病入络，血瘀络损，终致病血阻滞，络脉损伤。 眼络损伤，可见出血、昏盲、雀目等；肾络损伤，则可见水肿、多尿、精微泄漏等。 由于热是消瘅形成的核心病机，其引起的络脉病变多是因热而伤，因瘀而损，少见痰、浊、脂、膏等病理产物胶结蓄积、壅聚血脉，故临床以络脉病变即微血管并发症常见。
五、消瘅的治疗 《灵枢·师传》：“便病人奈何？岐伯曰：夫中热消瘅则便寒，寒中之属则便热。 胃中热则消谷，令人悬心善饥，脐以上皮热；肠中热则出黄如糜，脐以下皮寒。胃中寒，则腹胀；肠中寒，则肠鸣飧泄。胃中寒、肠中热，则胀而且泄，胃中热、肠中寒则疾饮，小腹痛胀。”
杨上善云：“中，肠胃中也，肠胃中热，多消饮食，即消瘅病也。热中宜以寒调，寒中直以热调，解其便也。自此以下，广言热中、寒中之状。” 张介宾：“此下皆言治病之所便也，中热者，中有热也，消瘅者，内热为瘅，善饥渴而日消瘦也，凡热在中，则治便于寒，寒在中则治便于热，是皆所以顺病情也。”此两段文字提示、消瘅多由内热所致，故治疗时当以清热为主。
同时，因先天禀赋不足是消瘅发病的先决条件，尤其以脾肾两脏为主，故治疗时应顾及脏腑柔弱的一面，清热的同时兼顾补益脾肾，临床常以干姜黄连黄芩人参汤加减，既以黄连、黄芩清内热，又以参类补益脾肾，内热甚者，多用西洋参，气虚较重，多用党参，另加干姜辛热护中；而素体阴虚者更易发为消渴，尤当注重滋阴，常用知母、生地一类。 |
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