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洪钦国教授从事临床医疗工作半世纪，中医功底深厚，专攻肾病，对中医和中西医结合治疗肾脏病颇有心得体会，尤其对慢性肾衰竭、IgA肾病、慢性肾衰竭的治疗积累了丰富的临床经验。 1.对肾病综合征的治疗 洪教授认为肾病综合征的浮肿从中医的角度看，属本虚标实之证，以脾肾阳虚为本，水湿泛滥为标。主张中西医结合治疗以提高疗效，西药采用激素标准疗法，中医治法早期温阳利水以消肿，中期滋养阴津与清热利湿并用缓解激素的副作用，后期健脾固肾以消蛋白尿，而活血化瘀法贯穿于整个治疗过程之中。此外，顽固水肿可用攻下逐水法，积极防治慢性咽炎也是洪教授的经验总结。 1.1早期温阳利水 主张温阳与利水合用，虽然力缓但是疗效巩固，起效虽不如西药快，但胜在疗效持久，消肿后一般不会复发。此法应用于疾病早期浮肿明显尚未使用激素或激素温热的作用尚未显现出来的患者较好。 方用真武汤加减：熟附子15g，生姜10g，白术12g，白芍18g，茯苓18g，泽泻30g，车前草15g，桂枝6g，淮牛膝18g，丹参30g。 1.2中期滋养阴津与清热利湿并用 肾病综合征采用激素和温阳利水中药治疗一段时间后，病人的病机往往出现变化，多从阳虚变为阴虚为主，并夹有湿热蕴结。 洪教授采取滋养阴津与清热利湿并用的方法，滋阴以滋补肾阴为主，多用二至丸；清热利湿则多选石苇、车前草、玉米须、茅根、猪苓、泽泻。 方用自拟方：女贞子15g，旱莲草18g，鱼腥草20g，生地18g，苏叶12g，蝉蜕9g，地肤子15g，石苇20g，泽泻20g，玉米须20g，丹参20g。 1.3后期健脾固肾为主 洪教授认为此病后期水肿消退，水湿或湿热之邪已清，本虚为主要矛盾。故重视健脾固肾以使脾胃恢复健运及升清降浊功能，肾气充足封藏稳固，则精微得以固摄。小儿脾气未充偏于补脾，多选参苓白术散加减；成人肾气易虚偏于补肾，多选二至丸合水陆二仙丹加减。 方用自拟方：女贞子15g，旱莲草18g，苏叶12g，蝉蜕9g，地肤子15g，黄芪15g,淮山18g，茨实15g，沙苑子18g，金樱子18g，莲须15g、丹参20g。 1.4治疗顽固水肿可用攻下逐水法 有时碰上顽固性水肿的病例，单纯温阳利水效果不明显，个别病人甚至使用大剂量速尿亦毫无反应，出现大量胸腹水，对此洪教授主张使用攻下逐水法，即《内经》的去菀陈莝法。此法有较强的攻逐水饮的作用，疏涤肠胃使体内蓄积的大量水液从大便排出，可迅速缓解症状。但此类药物药性峻烈，且多有毒性，属治标的方法。故只适用于邪实而正气未衰之时，病人体质虚弱、年龄太小或太老、肾功能不全忌用。洪教授多用甘遂研末装胶囊，每次用量0.3～0.6g，每天1次为宜；使用时注意中病即止，不宜久服，使用3日后即使无效亦不能继续服用，以确保用药安全。 1.5提高疗效，在于活血化瘀 洪教授认为水肿一证，常合并有血瘀证，因为水肿乃三焦水道不畅所致，而三焦亦是气机升降出入之道，三焦壅塞不通，自然气机运行不畅，气行则血行，气滞则血瘀。肾病综合征常有高凝状态，激素的使用又可增加高凝状态及并发血栓形成；现代医学研究证实，肾病综合征的高凝状态、高粘血症、纤维蛋白在肾小球内沉积、毛细血管内血小板聚集、肾静脉微血栓形成等病理改变，正是中医“瘀血”证的内涵。传统的望、闻、问、切四诊中有“瘀血”见证者，固然可见微循环障碍及血液流变学异常；但无传统“瘀血”的见证，并不意味着无微循环障碍及血液流变学异常。故在本病的辨证治疗中，尚需结合“瘀血”的微观指标(如纤维蛋白原、凝血功能、低白蛋白血症等)来判断。洪教授认为“瘀血”的存在是肾病综合征缠绵不愈、容易复发的原因之一，在中医辨证论治的基础上配合活血化瘀药物，方可提高治疗效果；西药如肝素虽活血效果明显，但使用麻烦需静脉或皮下注射还要监测凝血时间，且不能久用，引起出血的危险大，尤其是治疗后期临床已无明显瘀血征象时，使用更受到限制；而中医之活血化瘀药物则选择多，力虽缓但药效持久，服用方便及使用范围更广，也更加安全。药物多选丹参、益母草、泽兰等。 2.对IgA肾病的治疗 IgA肾病属于中医学之“尿血、水肿、腰痛”等范畴，洪教授对IgA肾病的认识，宗《内经》之“胞移热于膀胱，则癃溺血”及《金匱要略》之“热在下焦者，则尿血”，认为多为热在下焦。但热有实热与虚热之分，实热因感受风热、湿热、疮毒等外邪，上犯咽喉，而致发热咽痛，下伤肾络而尿血；虚热则因素体阴虚，反复感受热邪，烧灼阴津，致肾阴不足，虚火内生，灼伤肾络而尿血；尚有脾肾气虚，失其统摄与封藏的职能，致精血下注亦可出现血尿或蛋白尿。此外久病入络、气滞血瘀、络脉受损，亦致血尿。 洪教授治疗IgA肾病，往往采取辨病、辨证和辨症相结合的综合方案。辨病治疗根据患者的病理分型采取相应的处理，如激素、血管紧张素转换酶抑制剂等，并常常使用雷公藤制剂。洪教授根据雷公藤制剂的特性，灵活掌握其剂量、减量及维持时间，提高其疗效并减少副作用。辨证治疗将IgA肾病分为急性发作期和慢性进展期处理。急性发作期分为风热扰肾型、下焦湿热型；慢性进展期分为气虚不摄型、气阴两虚型、阴虚内热型。急性发作期偏于邪实，治以祛邪为主；慢性进展期偏于正虚，治以扶正为主。 2.1 风热扰肾型 肉眼血尿或镜下血尿，发热，咽痛或咽痒，咳嗽，扁桃体肿大，舌红、苔黄，脉浮数。治法：疏风清热，利咽止血。方用银翘散合滋阴养咽药，加入玄参、生地黄、沙参等。 2.2 下焦湿热型 平素小便黄赤，常于外感风热后血尿加重，甚则肉眼血尿，或见口舌生疮，口干口苦，舌红、苔黄腻，脉滑数。治法：清热泻火，涼血止血。方用小蓟饮子加减。 2.3 气虚不摄型 尿血日久，劳累后加重，伴神疲乏力，少气懒言，食少纳呆，眼睑或下肢浮肿，易感冒，舌淡有齿印、苔白、脉弱。治法：补气摄血。方用补中益气汤或归脾汤加减。 2.4 气阴两虚型 尿血日久，尿色深，体倦乏力，手足心热，口干咽燥，或晨起眼睑水肿，或下肢肿，夜尿多，舌淡红、苔少，脉沉细数无力。治法：益气养阴止血。方用生脉饮加减。 2.5 阴虚内热型 肉眼血尿，或持续镜下血尿日久，头晕耳鸣，咽干咽痛，五心烦热，或腰膝酸痛，舌红、少苔，脉细数。治法：滋阴降火，涼血止血。方用知柏地黄汤合二至丸加减。 此外，在上述辨证基础上，还结合血尿和蛋白尿等症状加减药物，即辨症治疗。血尿者加用大蓟、小蓟、白茅根、侧柏叶、茜草、地榆等清利止血；蛋白尿者加用芡实、金樱子、莲肉、莲须、桑螵蛸等补肾固涩；慢性咽炎者配合甘桔玄麦汤；易感冒者合玉屏风散。另外还根据IgAN病情绵长，久病入络，血尿经久不愈的特点，宗《血证论》“离经之血，……，亦是瘀血，……医者按证治之。”重视活血止血法，常加用益母草、泽兰、三七粉、丹参、当归、蒲黄、茜草、马鞭草等药。 3.对慢性肾衰竭的治疗 洪教授认为本病的病机特点是脾肾衰败、湿浊之邪壅塞三焦，故临床变证百出；治疗上强调祛邪以扶正，泄实为先。 洪教授将其病因病机总结为：先天不足，和（或）后天劳倦过度、起居饮食失节，致患水肿、淋证、腰痛等病症迁延不愈，或他脏久病及肾等原因，导致脾肾两虚，脾虚健运失司，肾虚膀胱开合不利，均致痰湿等浊邪羁留，正气日虚，久之则由虚入损，最后出现脾肾衰败，湿浊之邪壅塞三焦。三焦气血运行不畅，痰瘀阻滞经脉，以致清阳不升、浊阴不降，而湿浊湿之邪可郁而化热，可犯胃、射肺、凌心、上脑、动风、入血而出现各种尿毒症证候，故其临床表现复杂。但本病除体内邪实壅盛之外，正气虚损的表现亦相当突出：脾虚气血生化乏源，肾虚不能温煦五脏六腑，故气血阴阳俱虚。其特点为正虚邪实，寒热错杂，虚实互见，正虚极而邪实更甚。 治疗上强调“祛邪以扶正”，“急则治其标”，“泄实为先”，临床常以通腑泄浊、活血化瘀、化痰燥湿为治疗大法，再根据病人临床表现及肾功能衰竭的阶段不同分别辅以利水泻浊、和胃降浊、扶正固本等法。 3.1通腑泄浊法 洪教授宗内经之“大肠者，传导之官，变化出焉”，认为将糟粕化为粪便排出体外，是脾胃降浊功能的延伸。既有“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”，又有“肾主二便”之说，本病因小便不通而浊邪在体内蓄积，邪无出路，故通腑以泄浊。临床喜用大黄、虎杖之类，使患者大便次数增多，以达到尿毒湿浊之邪从大肠排出的目的。但次数也不宜过多以免攻伐正气，应以每日2－3次，粪质稀烂，病人不觉辛苦为宜。 3.2活血化瘀法 “久病入络必致瘀”，洪教授认为肾纤维化硬化的病理形态学改变，包括细胞外基质积聚、球囊粘连、血管袢闭塞、肾疤痕形成等，均是发生于肾脏的瘀血病变。多用丹参、大黄、益母草、泽兰，或静脉使用香丹、川芎嗪、杏丁等注射液以活血化瘀通络。 3.3化痰燥湿法 洪教授认为本病脾肾衰败，痰湿浊邪内阻，而湿为阴邪，非温不化，无形之痰与有形之瘀血互相胶结，更是肾纤维化及硬化的病理生理基础。洪教授喜用此法配合通腑泄浊，能明显改善患者的临床症状。选方多以二陈汤加减，有化热者可加黄连、竹茹等。 3.4利水泻浊法 洪教授认为肾不化气，小便不利，湿毒内蕴导致患者尿量较少，水肿明显，需利水泻浊。选方多用五苓散加减。 3.5和胃降浊法 洪教授认为本病脾肾衰败，痰湿浊邪壅塞三焦，导致清气不升，浊阴不降，患者常常出现频繁的恶心呕吐，纳减纳呆等明显的消化道症状。应用此法既能明显改善患者的消化道症状，又能使浊邪从下而出，可谓一举两得。常用药为蚕砂、白蔻仁、砂仁、陈皮等。湿热中阻者常用方为黄连温胆汤、苏叶黄连汤。 3.6扶正固本法 洪教授认为治疗慢性肾功能衰竭应权衡标本缓急，急则治标，缓则标本同治。临证之时，在采用前述治疗方法的基础上，再根据辨证的结果，配合相应的益气、生血、养阴、助阳之法以扶助正气，当中对于关格患者尤重健脾和胃。喜用黄芪、冬虫夏草、党参、当归、鸡血藤、女贞子、旱莲草、金樱子、淮牛膝、首乌等。 |
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