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概述 结直肠癌是目前全世界致死率非常高的一种癌症，全世界范围内，北极圈的阿拉斯加结直肠癌发病率最高，100/10万。北美等国发病率为40例/10万左右，我国发病率小于5例/10万。  图1 全球男性结直肠癌发病率  图2 全球女性结直肠癌发病率 肉类尤其是腌制肉会增加结直肠癌的环保风险，水果、蔬菜、鱼肉和钙降低风险，这也就理解为什么中国发病率开始慢慢升高，这是因为我们的生活渐渐提高，所以一些富贵病比如糖尿病、结直肠癌的发病率也开始上升。 结直肠癌的临床表现和诊断 按发病部位来说，结直肠癌一般分为右侧结肠（盲肠、升结肠、横结肠）癌，左侧结肠（降结肠、乙状结肠）癌和直肠癌三大类型。  图3 结直肠发病部位 结直肠癌的临床表现： 结直肠癌的早期并无明显症状，病情发展到一定程度时，会出现肠刺激症状和排便习惯改变，比如便血、肠梗阻、腹部肿块、贫血、消瘦、发热、无力等。  右侧结肠癌出现腹部肿块、腹痛及贫血最为多见； 左侧结肠癌出现便血、腹痛及便频为多见； 直肠癌则以便血、便频及大便变性多见。 除此之外，结直肠癌晚期症状还包括肿瘤盆腔广泛浸润导致的腰部疼痛、坐骨神经痛；肠穿孔引起的急性腹膜炎、腹部脓肿及骨转移导致的腹水、咳嗽、气促、血痰、昏迷、骨痛等等。 结直肠癌的诊断： 体检包括腹部视诊和触诊、直肠指检。实验室及物理检查包括粪便隐血实验、纤维或电子内镜检查、CT扫描、肠镜技术等。近年来，一些分子生物学的诊断手段也被运用于结直肠癌的诊断当中。 结直肠癌的治疗 目前，结直肠癌的治疗主要以外科手术、化疗治疗和放射治疗为主，其中以外科手术治疗效果最为明显。 对于晚期转移性或术后复发转移的结直肠癌患者，化学药物是主要的治疗手段，其主要药物包括5-FU、叶酸类胸苷酸合成酶抑制剂等。 分子靶向药物，如具有抗表皮生长因子受体磷酸化、抗血管生成、阻止癌细胞增殖等作用的单克隆抗体的小分子化合物，也对结直肠癌十分有效。 放射治疗主要作为外科手术的辅助治疗手段，目的是减少局部复发，从而提高生存率。 结直肠癌的发生和发展 结直肠肿瘤发生的根本原因是各种致癌因素（遗传因素、环境因素等等）造成的癌相关基因变异如癌基因突变和抑癌基因失活，从而导致的恶性肿瘤生长和扩大。 结直肠癌的癌前病变 异常隐窝病灶（A berrant crypt foci，ACF）是目前光学显微镜下可见的最小、最早期的结直肠癌癌前病变。除ACF之外，被广泛承认的癌前病变还包括上皮良性腺瘤、幼年性息肉病等。炎症性肠炎（IBD）因为也具有较高的癌变机率，也被认为是癌前病变的一种。 结直肠癌的发展和分期 结直肠癌的发生包括腺瘤形成，原位癌及癌的浸润与转移各个阶段。癌症发生后，随着病程的进展可发生扩散、包括局部扩散、淋巴转移等。  图4 结直肠癌的临床分期 与结直肠癌发病相关的因素 结直肠癌的遗传因素 遗传性结直肠癌主要分为两大类：家族性腺瘤性息肉病（FAP）和家族性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）。 FAP发病较早，一般在20岁左右出现腺瘤，40~50岁发生癌变。FAP与APC基因的突变相关。HNPCC是一种常染色体显性遗传病，此类有结直肠癌的家族成员，从青年时期即开始常规体检，有利于病症的及早发现和治疗。 癌度之前梳理过对于遗传性结直肠癌的诊断建议（点击阅读：对于遗传性结直肠癌的诊断建议） 年龄、性别、种族 肿瘤首先是一个年龄相关的疾病，年龄越大，发病风险越高。结直肠癌发病率的统计数据表明，男性通常高于女性。在非洲半城市化半农业化的地区，他们患结直肠癌都是非常罕见的。 饮食因素 有证据表明，过盛的营养物质，比如蛋白质和脂肪可能会导致炎症，从而致癌。流行病学研究表明，有约70~90%的肿瘤与环境因素和生活方式有关，而这其中被认为与结直肠癌发病最为密切相关的就是饮食因素。 红肉、腌制肉类、精制谷物、精致糖类的高量摄入与结直肠癌高风险相关； 鱼类、植物性食物、食物纤维、糙米、豆类、蔬菜和水果与结直肠癌低风险相关。 良好的饮食对肠道健康有好处，高蛋白、高脂肪、低纤维会对肿瘤有引发和促进的作用。 其他不良生活方式的影响 结直肠癌的高发病率还与过量饮酒、抽烟、缺乏运动等其他不良生活方式有关。肥胖或肥胖而引起的代谢综合征也可能增加个体患结直肠癌的几率。 结直肠癌与肠道菌群关系 肠道菌群的一个重要作用是帮助宿主进行营养吸收和能量代谢。微生物发酵产物（如丁酸盐）和活化的植物化学物质（多酚）具有抗肿瘤效果。  图6 结直肠内微生物的重要性 肠道菌群可以影响结直肠癌的发生发展，但只单独是微生物及其代谢产物却难以做到这点。人体遗传方式和其他环境因素共同协调才有可能导致肿瘤，宏观上感觉忽然长出来的瘤子，其实是过五关斩六将修成的正果。  图7 微生物的关键代谢途径 1 糖 碳水化合物一旦进入小肠，微生物分享后会合成短链脂肪酸。短链脂肪酸会对肠道粘膜起保护作用，乙酸盐、丙酸盐和丁酸盐还同时具有抗炎和抗肿瘤的作用。如果将饮食中的碳水化合物含量降低，同时升高蛋白质含量，会导致丁酸盐含量降低。 正常情况下，一天中糖酵解发酵的含量应为150~250kcal，但在一些吸收不良或肠道综合征患者中，糖酵解量会高达1000kcal。 2 蛋白 蛋白质发酵的许多代谢产物可以被其他微生物吸收后合成为致癌物质，比如氨和硝酸盐可以通过一些厌氧结肠细菌用于合成N-亚硝胺，这是一种强致癌物。通过临床试验证明，高蛋白摄入的人群中N-亚硝胺的含量是低蛋白摄入人群的3倍。 3 硫酸盐 硫酸盐还原菌是一种可降解食物中的有机物，并产生硫化氢气体的肠道细菌。研究表明硫化氢对肠壁细胞有一定毒性，如肠道内硫化氢浓度较高会促进肠道炎症和癌症的发生发展。 有试验表明使用非甾体抗炎药（NSAID）结合萘普生要比单独使用萘普生对抑制肿瘤的效果更好。所以这为阿司匹林有开辟了一种新的预防结肠癌的化学方法，这种方法的好处是不会引起消化道出血。（点击阅读：【癌度科普】能够降低多种癌症发病风险的神奇药物！） 丁酸盐是什么盐 益生菌最主要的作用是产生丁酸盐。在未来，丁酸盐及其转化过程中如乙酰辅酶A的关键基因甚至可能会作为癌症风险和肿瘤进展程度的生物标志物使用。 丁酸盐对肿瘤的发生有抑制作用，可以起到消炎和免疫调节的效果，抑制肿瘤细胞的增殖和迁移，限制肿瘤血管生成。 在临床试验发现纤维素的摄入不足会影响产生丁酸盐的细菌数量，这种细菌缺乏会促进肿瘤形成。
低红肉，高纤维素摄入可预防癌症。在饮食中增加抗性淀粉会降低肿瘤形成。换句话说马铃薯、香蕉、大米都是对我们身体特别好的食物。
丁酸盐在某些条件下也会刺激粘膜增殖。丁酸盐首先是能量供应源，如果能量太少，上皮细胞的生长缺乏能量时，丁酸盐首先会被用于提供能量。如果能量能够被保障，那么丁酸盐才会被用来诱导DNA损伤的细胞分化、凋亡以及抑制癌症细胞的增殖。 均衡饮食的重要性 摄入肉食会引起炎症和增殖相关的代谢物，这会增加患肿瘤以及DNA损伤和突变的风险。然而同时摄入抗性淀粉则会预防这种不好的情况出现。这也是讨论均衡饮食对杂食性动物的目的和意义。 消炎、抗癌最佳饮食及饮品 植物化学物质是由植物合成的多种微量营养元素，这些微量营养元素具有显著的抗氧化和抗肿瘤效应。水果、蔬菜和高纤维食物具有这些作用。 葡萄、茶（绿茶）、咖啡、巧克力产生的多酚具有强大的消炎、抗增殖和抑制结肠癌的作用。 石榴、核桃也具有较强的抗增殖作用。 黑莓中的花青素也是较强抗癌成分。 服用9个月黑覆盆子粉的膳食补充剂可显著减少息肉形成。 红葡萄酒中富含多酚成分，因此对癌症和健康也有好处。 有一项关于咖啡与结直肠癌发病率之间的研究结果显示，每天喝1~2.5杯咖啡的人明显比每天和少于1杯咖啡的人，患结直肠癌的风险要低，这可能与咖啡中所含的茶碱、咖啡因和副黄嘌呤相关。 如果食物只单纯注重纤维素摄入的比例，而忽略了多酚、茶碱和咖啡因这些有益物质，那么可能我希望的抗癌效果并不会发挥的那么如愿。因此均衡饮食是十分必要的。 肥胖 肥胖会改变肠道菌群的组成情况，胖子的菌群具有更强的吸收能力，所以越胖真的会越胖。 如何预防结直肠癌？ 纤维补充 美国建议女性25g/天，男性38g/天。在非洲原住民以及移民只美国的非洲人之间做了一项严格控制饮食摄入的研究，非裔美国人纤维摄入55g/天，脂肪51g/天；非洲原住民7g/天，脂肪134g/天；2周后，结肠粘膜活检的上皮增生率非裔美国人要低于非洲原住民，其他的炎症生物标志物也是这样。 恶性肿瘤的发生、发展与肠道菌群失调之间有特别大的联系，研究发现，肿瘤组织中细菌的浓度远远高于正常组织，而肿瘤缺氧的微环境又会为厌氧菌提供良好的生活条件。未来，也许可以运用细菌或细菌提取物来治疗肿瘤呢。 总结 肿瘤和微生物群落改变似乎是互为因果的关系，微生物可以导致炎症的发生，但肿瘤也可以导致炎症反应、溃疡和坏死，这些也可导致微生物的菌群改变。 |
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