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漳州草根中医系列讲座  金匮方证 第四十一讲 桔梗汤证 桔梗汤是一张传统经方，只有甘草桔梗两味药，后人又称作甘桔汤，最早见于《伤寒杂病论》，主治风邪热毒客于少阴，上攻咽喉，咽痛喉痹；以及风热郁肺，致成肺痈，咳嗽，胸满振寒，咽干不渴，时出浊沫，气息腥臭，久则吐脓者。《温病条辨》用她治疗“温病少阴咽痛者”。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》篇曰: “咳而胸满振寒，脉数、咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之，亦治血痹。” 桔梗汤方 桔梗一两、甘草二两 上二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。
桔梗汤在《伤寒论》也见过。《伤寒论》第311 条，原文云:“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差，与桔梗汤。”治疗少阴客热咽痛证。 《金匮要略》原文的意思大概是：咳嗽而胸满寒战，咽干，口不渴，常常呕吐痰浊腥臭的，吐出来的脓液就像米汤一样，这是肺痈，用桔梗汤去治疗。 《伤寒论》用桔梗汤治疗热毒咽痛。因为手少阴心经脉绕了咽部，足少阴肾经脉也是绕了咽部，如果火热之邪循着两条经脉烧到咽部就会咽痛。 《内经》讲：“一阴一阳结，谓之喉痹。”一阴就是指少阴，一阳就是指少阳。少阴君火，少阳相火，两火相激犯咽就是喉痹。 那么，肺痈是肺热太过，血被灼而凝滞，蓄结而成痈脓，表现为吐脓如米粥这种情形。就当时条件而言初期可治，后期难治，危险。 桔梗，按教科书讲，性味苦辛平，入肺经。能够开宣肺气、祛痰排脓、利咽喉。临床上用于治疗咳嗽痰多、胸闷，肺痈吐脓，咽喉肿痛、失音。用法用量：水煎服，3-10克。按照桔梗用量的大小，桔梗具有以下功效：
提壶揭盖：如《伤寒六书》的黄龙汤，泻下药加少量桔梗3g。 开提宗气：张锡纯的升陷汤4.5g。 开肺利咽：《温病条辨》的桑菊饮、银翘散都有桔梗6g。 宣肺化湿：“通利三焦以开其毛窍”，《证治准绳》的鸡鸣散用桔梗开宣肺气，配伍紫苏叶、陈皮、生姜理三焦气化来治疗湿邪客于皮肉筋脉的脚气病。 载药上行：补中益气汤，血府逐瘀汤，参苓白术散，天王补心丹。6-12g。 调理气机：《类证活人书》桔梗枳壳汤，桔梗30g、枳壳30g，升降气机，主治胸膈气滞痞满。还有比如柴胡枳桔汤。 理气排脓：桔梗汤。大剂量。
关于甘草，《伤寒杂病论》唯独甘草汤和桔梗汤用的是生甘草，为什么呢？大家都明白，炙甘草补中益气，生甘草清热解毒，所以少阴咽痛证用生甘草。 总之，方中甘草甘平解毒而泄火，桔梗苦辛清肺而利膈，两味药合在一起又能升提气血，表散寒邪，排脓血而补肺损，所以桔梗汤能够治疗咽痛喉痹和肺痈咳嗽。这主要是利用了桔梗辛苦散寒、甘草甘平除热的优化组合。 桔梗汤组成简单，在临床应用中不能拘泥，随证加减。
还有《咽喉脉证通论》这本书提出把甘桔汤作为咽喉用药的禁忌，特立一篇加以阐述，指出“古有甘桔汤乃清喉之要剂，今人见有患喉证者，即用之而无疑。嗟呼! 此犹抱薪救火，非能愈疾，而更增其疾矣。”认为咽喉之证为“火毒上升所致，须以降气泻火为要。甘草补中而不泻火，既受其补，则火愈炽，病愈重矣。桔梗引诸药上行，药既上行，则痰与火亦引之而上行，势必喉间雍塞，于病更加重矣。”这段话我觉得太绝对了，临床只要辨证准确，加减得宜，是能收到预期之效的。 《医方集解》引用王好古对此方的变化运用时说:“失音加诃子，声音不出加半夏，上气加陈皮，涎嗽加知母、贝母，咳渴加五味，酒毒加葛根，少气加人参，呕加半夏、生姜，吐脓血加紫苑，肺痿加阿胶，胸膈不利加枳壳，痰满加枳实，目赤加栀子、大黄，面肿加茯苓，肤痛加黄芪，发斑加荆芥、防风，痰毒加牛蒡子、大黄，不得眠栀子”。 这些加减，我觉得在今天也还是很有价值的，这是王好古的加味法，他说失音加诃子，声音发不出来加半夏，喘促上气加陈皮，痰饮咳嗽加知母、贝母，咳嗽口渴加五味子，酒精中毒加葛根，少气加人参，呕吐加半夏、生姜，吐脓血加紫菀，肺痿吐血加阿胶，胸膈不利加枳壳，胸腹痞满加枳实，目赤肿痛加栀子、大黄，面部浮肿加茯苓，肌肤疼痛加黄芪，肌肤发斑加荆芥、防风，痰热蕴毒加牛蒡子、大黄，睡不着加栀子。
曾经治疗过一个朋友的小孩。女孩，当时大约是五岁。原有慢性扁桃体肿大，反复犯病，五官科大夫建议手术。有一天急性发作，咽喉疼痛，发烧。扁桃体Ⅲ度肿大，糜烂，像两个发霉的小荔枝。第一天，给予小柴胡加石膏汤热退神清，第二天给予桔梗汤加玄参生地天花粉。三剂之后即恢复如初。之后几年，还有几次急性发作，基本能够如法炮制而愈。最终免去了一刀之苦。
据我看来，经方的好处，有口里说不出来的意思，想去却是神奇的；有似乎无理的，想去竟是有理有据的。
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