寿锡凌：女性冠心病的特点

寿锡凌

陕西省人民医院

心血管病院常务副院长，心内二科主任，主任医师，教授，硕士研究生导师...

《2016 AHA 女性急性心肌梗死科学声明》显示，美国女性患者首次心肌梗死的1年和5年死亡率分别为26％和47％，明显高于男性（分别为19％和36％）。冠心病是当今威胁女性健康和生命的主要疾病。近年来，随着医药卫生技术的不断进步，人们对冠心病的认识从危险因素、发病机制到临床特点、治疗及预后等方面也不断加深。然而，女性冠心病死亡率却不降反增，由2004年的125.6/10万增长到2011年的148.7/10万。这一现象引起了广大医务工作者对女性冠心病的广泛关注与思考。下面将就女性冠心病的危险因素、发病机制、临床特点、治疗及预后特殊性谈谈自己的观点。

危险因素

尽管男女的冠心病危险因素大多相似，但还是有部分因素更适用于女性，女性胰岛素抵抗、代谢综合征、糖尿病、心衰、高血压、抑郁症及肾功能不全患病率均较高。

AMI 发病机制

有证据表明，男女之间的 AMI 发病机制有所不同，这与冠心病发病的性别差异相关。其主要差异在于斑块的特征（破裂或侵蚀）以及冠脉痉挛（CAS）和自发性冠脉夹层。病理结果显示，在 AMI 人群中，男性更加倾向于发生斑块破裂，而女性更加容易发生斑块侵蚀。

冠脉痉挛的常见症状为休息时反复胸痛和短暂的 ST 段抬高，但少见引发急性心梗。其原因亦是多因素的，包括迷走神经因素、血管平滑肌高反应性、内皮细胞功能失调、自主神经系统失衡、吸烟、吸食可卡因、服用麻黄碱和其他药物诱发。相比男性，女性冠脉痉挛患者通常年龄较大，较少吸烟且少有明显的阻塞性冠心病。

自发性冠脉夹层是急性心梗极其罕见的病因，但多发生于女性，所以如果年轻女性有急性冠脉综合征的临床表现但无典型的动脉粥样硬化危险因素，则应高度怀疑该病因。

临床特点

1、女性与男性的斑块特征不同，女性非梗阻性缺血性心脏病多，IVUS腔内影像斑块负荷更大且弥散，女性更易发生斑块侵蚀，而非斑块破裂；

2、微血管病变对女性的影响更大；

3、女性中非ST段抬高型急性心肌梗死和非闭塞性冠心病更常见；

4、原发性冠状动脉夹层虽少见，但女性较男性更易出现；

5、社会心理因素和压力，可能影响女性心血管病的发生和发展；

6、越来越多证据显示，ACS 患者的临床表现存在性别差异。尽管大多数 AMI 患者都会出现典型的胸痛或胸部不适症状，但女性常表现为不典型胸痛如上背部、手臂、颈部和下颌疼痛，而非中央胸痛和心绞痛样症状如呼吸困难、虚弱、疲劳、消化不良、恶心、呕吐、恐惧、焦虑等。

7、女性中普遍存在指南推荐药物应用不足的情况，导致女性患者预后也较差；

8、医生较少建议女性进行心脏康复治疗，参加心脏康复的女性，很难完成心脏康复治疗。

了解临床表现的性别差异有助于及时鉴别缺血症状、准确分诊以及更好的检查与治疗，否则或可导致女性患者被误诊、耽误血运重建的最佳时间并增加 AMI 死亡率。另外，有研究显示 AMI 发病后，女性就医普遍比男性慢，可能是缺乏危险意识、较为被动、错误理解病因和自我护理能力低的缘故。

治疗

尽管治疗可以降低死亡率，但 AMI 发病期间女性还是经常得不到合理治疗。在溶栓治疗或 PCI 方面女性的预后虽然比男性差，但其中影响因素较多。

1. ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的血运重建

1）溶栓治疗

有研究发现，女性溶栓后死亡率和患病率明显比男性高。另外，女性更容易发生非致死性的并发症，如休克、心衰、再梗死、反复缺血、出血和卒中。尽管临床预后有性别差异，但溶栓效果并没有表现出太多的性别差异。由于女性的出血风险较高（尤其是中度和重度出血），使得内科医生不太愿意对女性患者使用溶栓治疗。总的来说，溶栓治疗还是利大于弊，可有效减少发病后 12 小时内的死亡率和患病率。另外，针对没有禁忌证且预测患者入院后无法在发病后 120 min 黄金时间内及时行 PCI，溶栓对 STEMI 患者的治疗起着很重要的作用。

2）急诊 PCI

鉴于女性有较多的溶栓禁忌证，所以优先选择急诊 PCI。血管成形术消除了颅内出血的风险，也是女性生存率的独立预测因素。有研究发现，急诊 PCI 有利于提高诊断的准确性，但女性的院内死亡风险高于男性。新型支架的出现改变了早期支架对女性的负面影响，减少了死亡和心梗以及靶血管血运重建的风险。

2. 非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的血运重建

非 ST 段抬高型心肌梗死女性患者的并发症比男性多，包括出血、心衰、休克、肾衰竭、再梗死、卒中和再入院。研究结果也显示，介入治疗对 NSTEMI 患者治疗有益，早期及时的介入治疗可有效降低死亡率和心梗发病率。

非 ST 段抬高型心肌梗死女性患者接受搭桥手术后比男性容易发生术后并发症，如需要血管加压素、主动脉内球囊反搏、呼吸机支持、透析和输血，但死亡、心肌梗死或卒中的长期风险并无性别差异。

3. 药物治疗

药物治疗的目的是减少患病率和死亡率，预防并发症，改善生活质量。梗死后的核心治疗方案包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI、ARB 和他汀类药物。大量的随机对照临床试验已证实这些药物的有效性和安全性，也逐渐发现了其中的性别差异。

2014 年 ACC/AHA NSTEMI 指南推荐 NSTEMI 女性患者发生急性心梗治疗或者二级预防 MI 都可以使用和男性一样的药物治疗。但同时也指出，需充分考虑女性的高出血风险，谨慎使用抗血小板和抗凝药物。

AMI 后并发症

尽管 MI 的治疗成功率男女无差别，但心梗后女性的并发症却多于男性。AMI 后女性患者更可能发生出血并发症，出血常继发于药物治疗或介入治疗。机械性并发症、心源性休克和心衰也更常见于女性，但室性心律失常的发病率无性别差异。除了以往认识到的预后相关的风险因素，心理风险因素对 MI 后女性患者预后的影响也逐渐引起重视。

总结

自从 2000 年以来，由于女性在冠脉疾病方面的特别之处得到重视和医学的进步，死亡率已经有所下降，但仍没有到放松警惕的时候。理解女性与男性急性心肌梗死的差异有助于改善人们对心血管病的预防及治疗，未来需要加强对女性冠心病的研究，提升女性本身对疾病治疗的依从性， 最终减轻女性群体的疾病负担。最后，呼吁开展多学科的研究，制定更加合适的二级预防护理模式，使女性的身心健康得到全面改善。