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“我不知道我能拦下多少刀。”坐在办公室，朱正纲教授神色凝重。他是上海瑞金医院胃肠外科的带头人，也是我国胃癌诊治与研究专家，就是他领衔的“一滴血筛查早期胃癌”正从实验室向市场转化。但近一年半，他的重心放在胃癌晚期患者身上。按现在的普遍认识，手术切除是这类患者的最后希望。可朱正纲不这样想，这一年来他到处去“拦刀”。他说开刀没用，还会起反作用。 这真是颠覆性的观点。朱正纲顾不上得罪同行，他着急的是明明有更好的治疗方法了，但太多医生不了解或不敢尝试，结果是一些患者牺牲在“未进步”的医生手里。 这个外科医生四处去“拦刀” 这天上午，朱正纲看门诊，47岁的女病人两年前查出胃癌晚期，在上海一家知名三甲医院开刀。但现在，肿瘤复发了，且大面积转移。一双儿女焦急地跑来问朱正纲怎么办。朱正纲看着她的手术记录，内心翻江倒海。 “我们对中晚期胃癌的认识已经落后了。”朱正纲记得老师傅培彬、林言箴这代人常说肿瘤能开刀的，肯定首选开刀。这之后，再化疗、放疗。老一辈对这种治疗方法形象比喻为：先把大山(肿瘤主体)搬掉，再用化疗、放疗等把周围的小土块清理掉。 学术上把这称作“去肿瘤负荷手术”，走到今天，这种治疗观念已深植于全国大小医院，晚期病人跑到医院里，来一个，就开(刀)一个。 可怖的是，跟踪一年来看，晚期病人开刀后没多久就复发了，生存期很短。 “不要再开刀了，开一个，死一个。”去年起，朱正纲开始去“拦刀”，他在不同的学术场合跟医生们说，不要轻易给晚期胃癌患者开刀。 观念创新，靠“种子医生”喊话 朱正纲不是唯一的“拦刀医生”，与他一道奔走的，还有北京协和医院、上海中山医院、上海肿瘤医院、北京肿瘤医院等大医院的一些医生。他们说，希望把整个肿瘤治疗行业的观念转变过来。 让这群大多是外科医生的西医反思手上这把刀的，是近两年国外提出的“转化治疗”新概念。这是一项前瞻性研究，它颠覆了传统的肿瘤治疗观念，认为肿瘤治疗应该是在手术前先把病灶控制好，把转移灶缩小甚至消除。就是先“转化”肿瘤，把大肿瘤转成小肿瘤，把晚期肿瘤转化到中期、甚至早期，然后再开刀，达到手术切除甚至根治的结果。 “术前新辅助腹腔与全身联合化疗”(简称NIPS治疗) 就是基于这个概念的新治疗方法。一年多前，瑞金医院开始探索这种治疗方法，结果令医生们吃惊：原本大面积扩散的肿瘤细胞不见了，腹水不见了，拳头大小的肿瘤缩小到豆粒大小……一批晚期患者在几个疗程的NIPS治疗后，再接受肿瘤切除手术，存活至今。而此前，医生给他们的生存期预判仅仅是3-6个月。 “要是去了其他地方治疗，现在怕是已经装进'小盒子’了。”一个在瑞金医院接受NIPS治疗的胃癌晚期患者感激不已。这个患者治疗至今已一年多。 瑞金医院应用NIPS方法已治疗30多例晚期胃癌病例，手术转化成功率达到70%，其中RO切除 (相当于肿瘤彻底切除) 达到77.8%。“转化治疗”后，患者生存期都已达到一年以上，生活质量也都不错。 超过七成的晚期患者治疗后得到肿瘤彻底切除，这个成绩让国际同行都侧目，对这群医生而言跟打了兴奋剂没两样。 “原来我们一个都做不到。”朱正纲说，这一年半给他们一个很重要的提示，技术上的创新是重要的，但观念的创新更重要，不然，难的东西永远没人去碰，也就永远难以有突破。 这群首先被刷新了观念的医生堪比“种子医生”，他们开始传播新观点。 “我们担心全国千千万万的基础医院还在实践旧理念，一批批患者白白地牺牲。”“我们不像国外有指南，一旦更新全国通行，我们没有这套体系，大医院一定要站出来喊，告诉大家新的方向。”医生说，我国大小医院林立，要让医生的观念迭代，现下唯靠“种子医生”出来喊话。这样的传播效率有限，随机性也很大，但这是现状。 技术进步了，相信能救下更多患者 不过，“种子医生”要把新观念传播出去，并不容易。 “中国胃癌晚期病人开刀都活不过一年，其中有学术因素，也有非学术因素。学术因素是我们现在的治疗技术、水平还有限。非学术因素有收入分配、医疗服务定价等，比如，开刀对医生来说，收入更高些。”朱正纲谈到。 医生应该考虑的是怎么延长患者的生命，如何规避非学术因素干扰？ 在瑞金医院，朱正纲和同事们已在探索多学科联诊模式(MDT)，肿瘤内科、病理科、放射科、外科医生坐到一起讨论，为每个病例制定治疗方案，而不是“不由分说地拉去开刀”。 “过去我们外科一味追逐开刀，手术难度很大，医生也很累，手术后的效果还不好。现在讲求的是转化，怎么把晚期转化到相对早期，降期对患者来说是天大的好事。”朱正纲现在更愿意称自己是“肿瘤医生”，外科医生更关注开刀漂不漂亮，拿不拿得下，肿瘤医生则更关注患者到底能活多久、活得好不好，这有本质区别。 在与肿瘤的过招中，外科已显露出它的极限。为什么晚期胃癌患者在术后活不过一年？ 朱正纲分析，晚期肿瘤扩散广，转移灶往往开不干净，结果在手术打击之下，肿瘤自带的免疫系统受到刺激，导致它们启动更强烈的反扑，在生物学上就能观察到肿瘤细胞加速增值，临床上就会观察到晚期胃癌患者在手术后很容易复发，且来势汹汹。 “转化治疗”这种国际上的最新肿瘤治疗方法正是试图规避外科的局限。尝到这种治疗的甜头，令朱正纲这样的“种子医生”现在迫切地想做三件事：第一，让社会知道晚期病人不要“病急乱投医”，不要轻易放弃。第二，想对医务人员说，观念要更新。第三，继续坚持基础和临床相结合的研究。 “我真有点急了，'转化治疗’可以挽救一大批病人，但这个理念远没普及。”朱正纲算了算，瑞金医院也好、协和医院也罢，一年胃肠外科也就看三五千例病人，对比每年全国新增的42万例胃癌患者，真是大海中的一滴水。 “种子医生”正绞尽脑汁想着怎么把声音再放大。朱正纲致力于牵头全国的多中心研究，希望纳入更多病例，进一步复制、推广成功经验，并结合基因测序、关键基因筛查、个性化用药等基础与临床结合的角度做深入探究。这个经验国外学术界也很期待，因为国外晚期病例有限，大部分病人在早期就被发现了。
“把新技术推广，这对全世界的患者来说，都是最实在、最重要的。”朱正纲说，我们不敢说治愈肿瘤，但肿瘤与人类已经“相伴”千年、“过招”百年，我们正在一点点改变肿瘤患者的命运。（《文汇报》2016年5月27日 首席记者 唐闻佳） |
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