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健 康 无 忧 今年51岁的刘先生突发脑血管意外（俗称脑中风），经过抢救总算保住了一条命，家人及时拨打了报案电话申请理赔，却得知要180天以后才能申请。 刘先生很疑惑，不是说重大疾病“确诊即赔”吗？ 重大疾病是不是只要确诊了，就可以向保险公司申请理赔？ 答案是，不完全如此。 重大疾病的理赔是需要依据被保险人罹患的病种及病况来判断的，不同的情况处理结果也不同。    案例一  李先生投保了健康无忧C款重大疾病保险后申请理赔。李先生因持续咳嗽且痰中带血丝到医院就诊，检查后确诊为肺癌。李先生的家属在保险公司服务人员的协助下，提交了医院出具的病情诊断证明等必要材料，并向公司提出理赔申请。保险公司受理审核后即全额支付了保险理赔款，理赔结案时，客户仍在治疗过程中。  案例二 张先生投保了健康无忧C款重大疾病保险。今年初，张先生因冠状动脉性心脏病，在定点医院实施了冠状动脉搭桥手术。术后，张先生向新华保险报案，公司理赔人员第一时间前往医院探视，并协助其准备理赔所需材料。在张先生正式提交理赔申请后6小时，保险公司即理赔结案，全额支付理赔款。 案例三 2015年11月底，湖南客户张女士突发脊髓炎导致高位截瘫。新华保险接客户报案后，分公司理赔人员第一时间前往探望。因其地处偏僻，客户高位截瘫届满180天后，分公司为其申请了远程鉴定服务，由鉴定专家通过微信语音指导理赔人员对客户实施肢体检查，同时由另一位理赔人员将检查过程分段录成小视频传送回总部。最终鉴定结果张女士符合条款约定的全残赔付标准，2万元理赔款在2日内顺利到账。  小结 从以上三个案例其实不难看出，重大疾病的理赔由于具有多样性和复杂性，不能一概而论，“确诊即理赔”，并不适用于所有种类的重大疾病，具体的理赔范畴和相关标准，其实在保险产品条款中均有非常明确的说明。 如下图健康无忧C款重大疾病条款所示：“本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术。” 1 对于案例一李先生而言，保险条款只对恶性肿瘤这一重疾的病种和病况程度做出了具体说明，是否已经实施治疗，并不构成理赔的必要条件。因此，李先生可以在医院出具必要的诊断证明材料后，即向保险公司申请理赔，无须等到实际实施具体治疗后再申请理赔。 2 案例二张先生实施的冠状动脉搭桥术，该手术虽然是因冠状动脉性心脏病这一疾病引发，但并不是确诊为冠状动脉性心脏病即可理赔，必须实际实施了冠状动脉搭桥手术才具备申请理赔的条件。 3 案例三张女士因疾病导致身体瘫痪。出险距确诊已超过180天，经理赔鉴定，仍不能随意识活动，达到了“肢体机能永久完全丧失”的状态。因此，张女士可以获得理赔。而如果张女士在确诊后180天之内申请，则未达到理赔条件。 中支理赔人员在客户家中听从鉴定专家指示进行协助检查 疾病状态为什么要180天认定？ 以本篇导语中刘先生脑中风为例。脑中风不是重大疾病保障范围内的疾病，而脑中风后遗症则是保障范围内的疾病状态。 脑中风后遗症需要在脑中风发生后的180天认定，原因是脑中风发生后，相当一部分患者通过积极治疗，身体机能会恢复到患病前水平，而超过黄金恢复期（半年），则后续恢复的可能性将大大降低。因此，以发生脑中风180天的身体状况作为判定是否符合重大疾病的标准。 常见疾病状态的认定时间有哪些？ 总结 保险合同约定的疾病跟临床所理解的疾病有一定的差异性。而且，重疾险的主要作用是为了弥补重疾发生后，工作能力大幅下降或丧失给家庭经济造成的影响。因此，一般而言，只要工作能力不受影响，重疾险是不予理赔的。 但是，值得一提的是，健康无忧重大疾病保险系列产品同时包括了轻症责任，为客户兼顾救治与后续正常生活的需要。 最后，需要提醒消费者，在购买保险产品后，如果出险，一定要第一时间联系保险代理人进行咨询，并且仔细阅读保险合同。 |
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