当高血压“遇见”体位性低血压作者：上海交通大学医学院附属仁济医院 徐晓颖 方宁远 ：2012-07-19
高血压及其治疗用药都可增加体位性低血压（OH）风险。随着社会老龄化、高血压患病率和服用降压药物治疗者的增加，中老年患者出现高血压合并OH者亦越来越常见。如何在控制血压，预防心脑血管不良事件的同时，又能对OH及其可能导致的晕厥、跌倒摔伤等不良事件进行预防，这是临床医生经常面对的困惑和挑战。本文就高血压与OH间的关系及两者合并存在时对心、脑和肾等靶器官的损害进行论述，并对两者合并存在时的诊治特点加以介绍，期望对全科医生临床工作有所帮助。 高血压与体位性低血压（OH）的关系
高血压与OH的关系较为复杂。流行病学研究证实高血压是OH的危险因素，高血压患者中的OH发病率明显高于正常血压人群，这可能与高血压人群年龄、合并疾病情况及使用降压药物情况等有关。 OH常与卧位高血压合并存在，通常在45岁以上人群开始出现，且60岁以上人群较为常见。两者合并存在常与自主神经功能不全、高血压、压力反射衰竭、低血容量、心功能衰竭及静脉功能不全等多种原因有关。 高血压患者服用降压药物与OH的关系目前尚无统一看法。有研究显示，部分降压药物，如利尿剂等可能增加OH风险。 高血压合并OH对靶器官的损害
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对心脏的损害 随着高血压合并OH患者年龄增加，心肌可呈中度或重度肥厚，这可能与年龄增长引起的血管僵硬度增加、主动脉扩张及心脏前负荷增加有关。高血压合并有体位性血压异常波动的患者心脏负荷异常增高。 有研究显示，中老年高血压合并OH患者与体位性血压正常者相比，前者的左心室重量指数明显增高。 此外，舒张压性低血压可影响冠状动脉和外周血管供血，引发相关疾病。收缩压性低血压亦是中老年人患心血管疾病的危险因素。 对脑的损害 脑部血液循环存在自身调节功能，这是为了能够保证平均血压在一定范围内波动时，脑血流保持稳定。 高血压患者因小动脉或微动脉等存在狭窄及动脉管壁增厚，导致血压骤降至正常者可耐受水平时即可发生脑缺血。因OH患者脑部自身调节功能本身存在障碍，故即使轻度血压下降亦可导致颅内血流量明显减少。如果上述两种情况并存，可导致严重的脑缺血，诱发缺血性脑卒中。 此外，低灌注也可能损伤大脑特定区域，引起血管性痴呆。 对肾脏的损害 中老年高血压患者中，高血压性肾损害的发病率高达40%以上，这是由于长期高血压导致肾脏小动脉或肾实质损害，以肾脏小动脉硬化及肾脏缺血性改变为主，继而出现肾小管和肾小球功能损害。加之年龄增长因素的影响，最终导致肾功能不全。 体位改变引发剧烈的血压波动可损伤肾动脉血管内皮，使肾脏终末事件发生率增高。据国外调查显示，中老年高血压合并OH患者的肾小球滤过率显著降低。 高血压合并OH的 临床评估 高血压与OH同时存在会造成治疗上的矛盾，针对其中任何一种疾病的治疗都可能导致另一疾病病情恶化。 通常治疗高血压前就诊断有OH的患者，在应用降压药物后可能加重或诱发OH。故对高血压合并OH患者在治疗前须进行临床评估，根据患者情况调整降压治疗方案，预防和治疗OH，改善患者生活质量。主要评估要点包括以下几个方面（表）。
高血压患者合并OH的治疗特点 药物治疗 根据患者情况减量或调整降压药物，并根据其卧立位血压变化情况适当调整降压目标。 对OH伴夜间高血压者，可选择相对短效的降压药物作为晚间用药。若OH持续存在，可考虑暂时停用降压药物，并在白天使用短效药物治疗。 随着年龄增长，部分中老年高血压患者的血压有下降趋势，可能成为正常血压者。对这部分OH患者可应用盐皮质激素等予以治疗。 非药物治疗 对患者血容量和用药情况进行评价，并给予健康教育使其了解日常注意事项，加强疾病自我管理和预防。 |
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