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?????? 顶级专家总结临床夜班急症之——低血压。 一、明确病人是否真的有低血压，注意寻找休克的相关征象： 心动过速、呼吸加快、少尿、神志改变等等。若有休克，应尽快完善相关检查，迅速处理，千万不要耽误 二、从血流动力学角度对休克进行分类： 低血容量性休克（出血或体液丢失导致循环容量下降），心源性休克（心脏泵功能衰竭导致心输出量下降），分布性休克（外周循环阻力下降）和梗阻性休克（循环通路受阻，如肺栓塞，张力性气胸，主动脉瓣狭窄，心包填塞等） 三、需考虑几个问题 血压数值是否准确？用合适的袖带手测血压。注意除外因动脉狭窄引起的假性低血压（例如大动脉炎），可更换对侧上肢或下肢测量 若高血压的病人主诉胸背痛，出现无脉，血压测不出，千万不要忘记主动脉夹层 现在的生命体征与既往是否有不同？如果病人平时血压就在80/40mmHg左右，就没必要那么紧张 平均动脉压（MAP＝（收缩压+2×舒张压）/3）是否<60mmHg？MAP<60mmHg意味着重要器官灌注不足的危险性高 有无发热（感染性休克）？有无低氧血症（张力性气胸，肺栓塞）？有无皮疹（过敏性休克）？ 及时建立中心静脉通路 四、平均动脉压＝心输出量×外周血管阻力＝心率×每搏输出量×外周血管阻力（每搏输出量由前负荷，后负荷和心肌收缩力决定）。因此，低血压可由以下一个或几个原因引起 心率：查心电图，看有无病理性心律失常 前负荷过低：注意容量状态（近期出入量），考虑有无低血容量、张力性气胸、肺栓塞、心包填塞、右室心梗、肺动脉高压 心肌收缩力减弱：注意听诊奔马律、心脏杂音、罗音，警惕大面积心梗、心肌病、瓣膜功能不全、严重酸中毒、药物因素 外周血管阻力降低：皮肤温热潮红，需警惕全身性感染、过敏、脊髓休克、肾上腺皮质功能不全、肝功能衰竭和药物因素。必需记住酸中毒时外周血管阻力降低，且对血管活性药物反应差 五、按低血压处理流程开始初步处理（见下文），同时可对低血压原因快速地做出经验性诊断。一旦完成，则进一步考虑以下问题 有无多种因素重叠：如感染性休克合并心功能不全或低血容量状态，心功能不全合并低血容量状态 考虑低血压的一些特殊病因： 心输出量增加，外周血管阻力下降：最常见的是感染性休克，其他疾病包括晚期肝病或暴发性肝衰竭、重症胰腺炎、外伤伴全身炎症反应综合征、甲亢危象、动静脉瘘、过敏性休克、神经源性休克等 中心静脉压升高而无左室功能衰竭：肺动脉高压、肺栓塞、右室心梗、心包填塞、张力性气胸和机械通气 对血管活性药物反应差的低血压：肾上腺皮质功能不全（糖皮质激素），过敏性休克（肾上腺素）和酸中毒（纠正酸中毒） 六、注意 在血压下降不明显时，病人往往最容易被疏漏或延误。要积极寻找原因，尽快处理，不要心存侥幸 要保持镇静，没有把握时及时呼叫总住院医师 在低血流状态下袖带式血压计会显著低估实际血压，因此进行有创动脉血压测量对更准确地监测血压非常有意义 如果血压测不到，则触摸动脉搏动。如能触及股动脉搏动，则说明收缩压>80mmHg；如能触及颈动脉搏动，则说明收缩压>60mmHg 如有心包填塞，须请心内科会诊行心脏超声图检查及心包穿刺 如有张力性气胸，可在第二肋间锁骨中线处插入大号针头排气减压，越快越好，不能因为等待胸片结果而延误治疗 如有过敏，予肾上腺素0.2-1.0mg皮下或肌注每5-20min一次，予苯海拉明20mg肌注，琥珀酸氢考100mg静点 合并/或有呼吸衰竭或意识障碍及时气管插管，控制气道 如有感染性休克，关键是快速充分补液和应用抗生素 七、如果病人已经有休克的表现，则处理一定要快 治疗对象是导致休克的基础病，但几乎所有的休克都需要评价病人的容量状态。如果考虑低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就应该迅速大量补液 大多需要中心静脉置管，最好是上腔静脉置管 予吸氧、抽血查血常规，肝功+肾全+血糖、血培养、心电图、胸片和血气 准确记录尿量，通常需要留置尿管 考虑有创监测，包括中心静脉压，肺动脉导管，有创动脉血压监测，脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）等 低血压处理流程图 来源：掌上医讯综合整理 |
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