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2017-02-27 邓乔健 张晓彤 写在前面 医生自由执业是大陆医疗界近年的热门话题。每当有什么事情，无论是回扣，医改，医闹，还是前几天的号贩子袭医，都会有人讨论：医生自由执业会不会是解决问题的一剂良方？
怎样定义自由执业呢？如果自由执业是指医生可以选择自己行医的地点和方式并且来去自由，可以说美国医生都是这样的。如果是指医生自己或合伙开诊所，没有雇佣关系，很多医生并不是这样的。
美国医生是一个比较特殊的群体。 进入门槛高，培训时间长，收入高压力大都是广为人知的事实。除此之外，作为一个群体，还有很重要的两点：独立性和均质化。
我的一位导师曾经说过，无论在哪里接受培训，无论空降到哪个医院，一个完成训练的医生都应该有能力在两个星期内独立工作，独挡一面。的确，很多初出茅庐的医生，找到第一份工作，几天的时间熟悉环境，办理手续，紧接着就是真正的独立行医了。所谓独立行医，是指独立并且完全对自己的病人负责。当然，必要的支持和指导还是有的，但没人替你做决定，更没人替你担责任。独立性的背后，是美国医疗的均质化，包括医生培训的相对同质和医疗资源分配的相对均衡。
这样的独立性和均质化，是医生自主自由的基础。当然还有很多其它条件。自由执业的背后有专业培训，有行医规范，有法律监管，有医疗保险，甚至还有文化和传统做基础。
我们来看看美国医生到底是如何自由执业？ 2015年, 美国3.2亿人口中，共有104万名注册医生，其中从事临床一线诊疗工作的医生大约有81万。
从大的行医类型划分， 7.2%的医生直接受雇于各类医院， 17.1%的医生采用传统的个人独立行医模式(私人诊所), 其余的则是以医生合伙人/互联体/集团/公司的形式行医(见下图): 最新的数据来自2016年的美国医生调查， 近18,000 名医生参加了调查。大趋势是越来越多的医生由独立执业转向受雇于医院或者医生集团。 我们比较一下2012年， 2014年和2016年的数据。
医生中拥有诊所或是诊所合伙人的比例从2012年的48.5%下降到2014年的34.6%，再下降到2016年的32.7%。受雇于医院或医生集团的人数比例则从2012年的43.7%上升到2016年的57.9%。 医院雇员(Hospital Employed Physicians）
这类医生大多是受雇于大学医学院附属医院或不同类型的公立医院(如退伍军人医院，军队医院，服务低收入民众的其他公立医院等)。 这些医生为医院雇员，通常领取固定的薪水和奖金，享受医院提供的休假，保险，退休，行医保险等各种福利待遇。 工作时间和收入相对稳定，有保障，但收入也相对低一些。
如果是在学术性的教学医院，在行医的同时，医生们要参与教学或科研活动，有充足的学习交流机会，可以获得教授职称。 但是，作为雇员，这些医生要有团队合作精神，必须接受和遵循医院的各项管理制度。在行医过程中也要服从医院大局，做出一些个人妥协。 至于个人时间是否可以从事其它医疗行为并获得报酬，则要看各个医院的具体政策。 个体行医(Solo Practice)
顾名思义，如同国内的个体户，这种私人诊所只有一个医生，没有伙伴，也不存在和任何其它机构的隶属关系。这种独立自主的行医模式曾经是美国医生中的主流，虽然仍受到不少医生的喜爱，但是却呈下降趋势。 个体行医的特点是规模小，人员少，病人来源也相对集中在诊所附近。优点是医生享有高度的独立性，可以根据自己的意愿来设计，发展和经营诊所，也容易形成长期而密切的医患关系和医护关系。但是另一方面，个体行医者要完全扛起诊所生存的重担。这重担不光是医疗方面的，也有经济和经营方面的。个体行医者需要自行和各个保险公司去谈判签订合同，要确保病历的完整，规范以及保存，在经营上要符合有关法规和要求。另外还要拥有或租用诊所及设备，雇用护士，医生助理，前台等人员，购买行医保险和其他保险等。个人休假或健康状况不佳时，收入就会减少，这些都是财务上的风险。
对个体行医的医生来说，行医地点的选择非常重要，往往决定成功与否。 一般而言，郊区或者农村比较适合个体行医，因为这些地区医生和其他医疗资源比较缺乏，没有竞争压力。 同时这些地区的医院为了增加其住院病人的来源，也会为这些个体行医者提供经济上或资源上(如场地，医疗设备或电子病历)的协助。
医生组织/合伙人/集团
医生组织包括医生合伙人，独立医生联合体，医生集团/公司等等。美国的医生组织是很松散的概念。 一般理解为“两个或以上医生以伙伴，合同，或公司的形式，通过共享场地设备，辅助人员和其他资源来行医的法律实体”。 除了个人开业或直接受雇于公立医院/医保等医疗机构外，大多数医生都是作为医生组织的一员来行医的。
医生合伙人通常是在个体行医的大原则下，由几个医生一起以合伙人形式来互利互助。 在这种形式下，大家在同一场地行医，但每个参与医生仍然保持自己在法律上的独立性，拥有自己的病人和财务。 他们会根据事先商定好的协议，来分担共用场地，设备，辅助人员和其它有关开支，剩下的归自己。如果参与医生能够友好相处，互谅互让，医生合伙人形式既保证了每个医生的独立性，又可以分摊花费，提高效率，必要时(如休假，生病)还可以暂时互相代为服务病人。这种模式成功的关键是找到合适的伙伴。 根据医生和医生组织的关系，目前美国的医生组织大概可分为三种类型：开放式 (open)，封闭式(closed)和混合式(mixed）。
开放式医生组织的特点是医生和医生组织之间相对独立，没有直接雇佣关系。 一个开放型医生组织可以有很多医生，一个医生也可以加入多个开放型医生组织。
开放式医生组织也称独立医生联合体(IPA， Independent Physician Association)。这种联合体结构开放松散。 其成员多是独立行医者，或医生合伙人。 他们组成和参与联合体的主要目的是人多力量大，以群体的力量来和医保机构谈判和签订合约，从而迫使医保机构支付他们较高的服务费用，同时节约一些财务行政管理上的费用。 一些大的独立医生联合体还会扩展衍生为医疗服务机构(Medical Services Organization)，为其他医生组织提供管理和运营上的服务。
封闭式医生组织就是所谓的医生集团 (PMG, Physician Medical Group)
医生集团一般以医院或公司形式存在。医生一般都是以固定工资加奖励奖金的形式加入。越来越多的美国医生以受雇佣拿固定工资的形式行医。 医院有可能购买或管理医生诊所，也可以直接雇佣医生来医院里提供住院病人和门诊病人的服务。 很多封闭式医生集团已走向公司化，企业化。对医生而言，被雇用也意味着要放弃很多的独立和自主。 集团会要求受雇的医生遵循相应的规则和制度，也会在工作时间和工作量上有具体的目标。受雇医生如果需要将自己的病人转诊，或者需要其他专科医生会诊，都需要遵从集团的规则。 另外根据集团的需要，受雇医生有时还需要参与一些非临床的事务，如社区活动，各种的委员会等等。
医生集团的历史可以追溯到十九世纪末期。梅奥诊所是公认的第一家医生集团。1883年， Charles Mayo和William Mayo 加入了父亲在明尼苏达州罗切斯特市的诊所一起行医，形成了第一个医生集团。1921年，俄亥俄州克利夫兰市的四名医生, 包括三名从第一次世界大战返乡的军医George W. Crile, Frank E. Bunts, William E. Lower 和 John Phillips, 成立了克利夫兰诊所。如今，这两家医院早已享誉世界。2016年，全美医院排行榜的前两名就是 这两个医生集团。
在新的管理式医疗(Managed Care)改善医疗质量同时降低医疗花费的思维和框架下，越来越多的独立行医者和小型医生集团开始抱团联合，形成大的医生集团来与医保机构抗衡。
下面这个表格则显示了这个趋势：医生集团正在变得越来越大，集团内医生的数量越来越多。
2014年AMGA的一项调查结果，根据全职医生的数量，列出了全美规模最大的10家医生集团(见下图，仅供参考)。
混合式医生组织(Mixed)则是介于上述二者之间。部分医生是以独立身份加入，部分医生是受雇佣的。
从医生专科来分，美国的医生组织可分为单一专科和多专科两种。多专科医生组织一般包括普通医生(大内科，家庭全科，儿科，妇产科)和外科，内科各专科医生。 普通医生承担着基本和长期的病人服务，并根据病人的具体状况将病人转诊到组织内部的专科医生那里。
最常见的专科医生集团依次是家庭医学，内科，儿科，诊断影像，和妇产科。
多专科医生集团在对病人诊疗中有很多优势，但因为相应的开销高(不同专科需要的设备和医护人员不同)，参与医生的收入比单一专科的医生集团相对少一些。
医生集团一般都有专业管理人员代表医生与各个保险公司和医疗机构协定报销比率，帮助医生更新行医职业资格，为医生购买医生责任事故保险，帮助医生预约患者、随访，管理患者电子病历以及其他日常管理工作。
因为有较广泛的病人来源和较多的医生，医生集团的优点是给所属的医生(尤其是拿工资的医生)提供了财务上的相对保障，避免或缓解了个人行医可能因各种意外所带来的财务危机，同时也允许医生把主要精力集中在诊疗行为上，有相对规律的上下班和休假时间。
但集团越大，越企业化，每个医生行医的自主性就越受限制，同时不同医生之间，医生和管理人员之间发生冲突的可能性也越高。 另外，公司化企业化的同时也往往伴随着教条化，官僚化和趋利化。
临时打工医生（Locum Tenens）：
在美国还有大概一万两千名医生属于这一类型。他们中的一些人年龄超过50岁，处于半退休状态。 另一个主要组成是新近完成住院医训练的医生，而且以单身医生为主。 这些医生没有固定的诊所，雇主，和病人，而是哪里需要去哪里。 根据具体情形，他们的临时工作有时只有几天，有时可连续几个星期甚至几个月。 这样的工作成本和风险都比较小。由于是临时性工作，这些医生需要经常去不同的地方， 而且为了保证有足够的机会，他们一般都和专门的临时医生猎头公司签约并支付费用（可能会高达他们收入的40%)。
美国医生可以选择的执业模式多种多样，医生集团是很常见的一种。医生集团又可以细分为不同类型。 医生自由执业的背后，除了医学专业教育，医生群体的独立性和相对均质化之外，还有行医规范和监督，法律，保险，市场等很多方面的配套的基础，历史文化传统也是因素之一。
他山之石，仅供借鉴。
参考资料: AMA 2015 physician practice benchmark survey www.medScape.com The Physician Foundation 2016 America's physician survey 作者简介: |
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