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“徐医生，我能活下来吗？” “徐医生，我还有多长的寿命？” 这是许多癌症病人常常问我的问题。 医生凭借自己的知识和经验，可以评估癌症患者的生存期。但这是概率，不是指具体病人。影响患者生存期的因素不仅仅是疾病本身，尚有患者心理状态、家庭和社会因素，已经实施的干预治疗措施。 多年来临床实践，让我越来越深刻感受到：医生给予的治疗，与病人的生命是否能持续下去，关系太密切了。 2017年2月11日，东莞一位朋友来电话，要我“无论如何”尽快看一个病人。我正在一家酒店开会，对方说：“就去酒店找你。” 2小时后，病人来了，陪伴的有她的丈夫和兄弟。 她是一位四十二岁女士，广东人，患了鼻咽癌。这是一种广东地区常见的“广东癌”，放射治疗对其有很好效果，在早期病例治愈率达90%。这位女士的癌肿属于“早期”，32次放疗后肿瘤很快消失。为了“强化”效果，医生建议再化疗。虽然她知道化疗后会掉头发，会有恶心呕吐，但为了“活命”，她咬着牙，接受了整整8个周期的标准化疗。 本来，她早就摸到自己左侧乳房内有一个小块子，核桃大小，不痛不痒。由于心思集中于鼻咽癌，也就没有重视自己的乳房。意想不到的是，等到她庆幸鼻咽癌“治愈”时，左乳房的肿块突然长大。“似乎每天都在长”，她告诉我，神色紧张，说着说着就哭了，“我的命这么苦，怎么又长了第二种癌？” 我检查她的左乳房，内有一又大又硬肿块。看她带来的超声检查，肿块8×10 厘米。进一步检查显示确实是 “第二种癌”——原发性乳腺癌。 问题是，为什么她的乳腺肿瘤在短短的1-2个月内，突然增大好多倍？对此很难作出肯定回答，但推测，与治疗鼻咽癌的放化疗有关。 第一，放化疗，尤其“最大耐受剂量”的化疗，可抑制机体免疫功能。有一种名叫“免疫编辑”学说，解释了免疫细胞与癌细胞之间存在三种关系：一是免疫监护，免疫细胞数量和功能强大，监控和抑制癌细胞生长；二是免疫平衡，免疫细胞和癌细胞势均力敌，癌细胞受控，难以发展。在前两种情况下，癌细胞常常处于“休眠”状态；三是免疫逃逸，免疫细胞太弱，癌细胞逃脱监控，快速生长。 按照上述学说，很可能由于化放疗，免疫细胞受抑制，原先“休眠”的乳腺癌“苏醒”过来，于是无节制疯长。 第二，肿瘤内部的癌细胞并非铁板一块，而是多种多样，呈所谓异质性。一部分癌细胞“天生”地对化疗或放疗敏感，另一部分，这部分数量相对较少，对化放疗不敏感。这两部分癌细胞“恶对恶”“黑对黑”，相互制约，尤其是“敏感”的细胞将“不敏感”的细胞控制住。化放疗后，“敏感”细胞被杀，“不敏感”细胞得到“解放”，从而疯长起来。这就是生物学上达尔文学说的“适者生存”。 这是典型当今癌症治疗的困惑。一方面，该例患者患鼻咽癌，按照“指南”，接受放化疗，尤其放疗，无可厚非；另一方面，治疗又“唤醒”了另一种癌症，给病人造成更坏的后果。 许多论文确实显示某种药物能延长癌症患者“无进展生存期”。国内一组362名晚期鼻咽癌患者随机分组接受化疗。吉西他滨治疗组的中位无进展生存期为7个月，在氟尿嘧啶治疗组为5.6个月。但“无进展生存期”不等于总生存期。能否延长总生存期，即让病人长期生存，多数文献或者没有涉及，或者得出否定结论。 早在1991年，著名的《柳叶刀》（Lancet）杂志发表了进行了一项历史上最广泛的关于化疗作用的调查。德国黑德勒堡大学肿瘤科阿贝尔医生（Ulrich Abel）向总共350个医疗机构索取有关于化疗的所有发表过的文章，同时汇集和研究了世界上所有知名的医学杂志上的有关资料，花了总共几年时间进行分析。他的报告认为，没有任何科学证据表明化疗能够延长癌症病人的生命。当医生说化疗是“有效”的时候，他们并没有告诉病人的一样东西就是，“有效”并不等于治愈。根据FDA的定义，“有效”意味着肿瘤在28天之内缩小50% 或以上。阿贝尔认为，这种“有效”和生命的最终延长可以是毫无关系的，当一种化学药物在人体上使用的时候，肿瘤可能会缩小，但人体的生命力也不可避免的会缩小，而且往往缩小的速度快于肿瘤。 同在1991年《柳叶刀》上，美国纽约州立大学肿瘤学教授艾伯特·布雷弗曼博士写道：“许多肿瘤学家几乎对所有癌症患者均使用化疗，对化疗满怀希望，但对那些一成不变的失败视而不见。这个国家（美国）的大多数癌症患者都是死于化疗。化疗不能去除乳腺、结肠和肺部的癌肿。这个事实已经被证实超过十年，但医生仍在使用化疗治疗这些癌症。” 汤钊猷院士在《中国式抗癌》中，用孙子兵法中“穷寇勿追”阐述化疗的应用。他认为，根治术后化疗属于“穷追猛打，斩尽杀绝”战略，好比瓷器店里打少数几只老鼠，瓷器损失很大，而老鼠未必能被全部消灭。用此观点，不难评价前述那位早期鼻咽癌患者，在放疗后全剂量“标准”化疗，是合适还是弄巧成拙？ 癌症治疗的根本目的是延续患者生命。正因为此，我在每次给病人化疗时，如履薄冰。我曾经写过一篇文章“改造化疗”，主张：化疗必须用在恰当的对象、采用恰当的剂量、给予恰当的时间。 临床上，癌症患者通常接受最大或接近最大耐受剂量的“标准”化疗，这种策略的根据是，初始消除最大数量的癌细胞可以减少癌症复发机会。但是，没有证据显示，这种“严苛”的标准化疗可以给患者，尤其已有转移的患者，带来总生存期的延长。除了上述谈到的两大原因外，重要的是，几乎所有的“严苛”治疗，包括当今备受推崇的靶向治疗，均可诱导基因组混乱，形成抵抗化疗的新基因组，最终变成耐药的“离群者”，甚至使一些本来缓慢发展的癌症变得更具侵袭性，不仅不能延长患者生命，反而加速死亡。 业已证明，用低剂量和短程的化疗药，不管是那一种，目的在于约束癌细胞而不是“全歼”癌细胞，可以实现长期“与癌共存”。我们将“节奏化疗”或“适应疗法”与微创消融治疗（冷冻／不可逆性电穿孔）结合起来治疗中晚期癌症患者，在延长患者生存期和提高生活质量方面，已经显示良好前景。 |
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