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【提要】 临床上，各期痛风的影像学表现不同。痛风性关节炎的X线片、CT和MRI影像表现各有不同，X线有助于诊断典型的慢性痛风石性关节炎，CT可很好地判断痛风导致的骨质破坏，MRI对早期及间歇期痛风所致的骨周围组织及软骨改变比较敏感。 痛风是临床常见的嘌呤代谢紊乱性疾病。主要病理改变为高尿酸血症及尿酸沉积于关节旁在关节内形成痛风石，导致痛风性关节炎及其反复发作、关节畸形。近年来，随着饮食习惯和生活方式的转变，痛风的发病呈年轻化趋势，患病率也有上升，因此对痛风早期诊断具有重要意义。痛风诊断的“金标准”是关节镜下检测到微晶型尿酸钠( MSU)结晶物。由于关节镜检查为有创性检查方法，X线平片、CT和MRI等影像学检查方法无创，虽然诊断的特异性及敏感性均有限，但对骨关节中MSU晶体或痛风石显示良好，并能显示骨关节的破坏情况，准确评价损害程度，故被广泛用于痛风性关节炎的诊断。本文介绍各种影像学检查对痛风性关节炎的诊断意义。 血清和体液中尿酸增多导致尿酸盐在关节软骨、滑膜等部位沉积，引起大量的炎症细胞浸润，纤维细胞渗出。炎性细胞的长期渗出在其周围包裹形成痛风石，痛风石的沉积引起慢性炎症反应，使骨质受到侵蚀，软骨退行性变，周围组织纤维化，导致关节畸形和功能障碍。 依病变进展，临床上痛风分为4个时期，即高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、痛风发作间歇期和慢性痛风石性关节炎期。高尿酸血症期又称痛风前期，可无临床症状，仅表现为血尿酸水平升高（男性和绝经后女性血尿酸> 420umol/L，绝经前女性>350umol/L）。急性痛风性关节炎也称为痛风早期，可有关节的炎性表现及功能障碍，此时若有高尿酸血症可考虑为痛风早期。痛风发作的间歇期多数患者表现为关节炎反复发作，结合影像学表现和秋水仙碱试验性治疗有效有助于诊断。随着尿酸盐在关节内沉积的增多，形成痛风石，常见于远端关节且为多个关节受累，关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶，即可做出诊断。 X线表现：本病的早期主要表现为关节的急性炎性反应（图1），晚期可出现较为典型的影像学特征，即软组织或骨质内肿块（痛风石），出现偏心性穿凿样和囊状骨破坏（图2），可见矿物质侵蚀性关节炎及局限性骨破坏。病变可单侧或双侧，常见于手足小关节，第一跖趾关节为最好发部位（图2-5），结合临床及实验室检查不难做出诊断。 CT表现：CT是评价痛风骨改变和痛风石的最好方法，在显示骨质破坏及关节内痛风石沉积方面，CT较X线平片及MRI更具优势。CT可见痛风石的密度介于周围软组织与骨组织之间。与X线平片相比，CT可以准确地反映痛风石的数量及其与周围组织的解剖关系。对于膝关节等部位的痛风改变，诊断更加直观（图6-9）。 MRI表现：MRI可清晰显示骨结构和软组织结构，故能早于X线片、CT扫描发现病变，常用于检查痛风石、骨髓水肿、骨破坏及滑膜增厚等，对痛风的早期病变敏感性很高，也能够较好地显示痛风石，但特异性较低。痛风石MRI表现为TIWI和T2WI均呈低信号或中等信号，且具有特征性边缘强化。这种特征性MRI表现对膝关节痛风性关节炎的诊断具有重要价值，尤其在X线平片、CT检查结果阴性时，MRI的应用具有重要的参考价值（图10、II）。 具有晨僵现象，病理改变为滑膜的炎性反应，滑膜充血、水肿、血管增多及滑膜血管翳形成。造成广泛软骨变性和破坏，继而破坏软骨下骨。影像学表现为急性滑膜炎症造成的关节腔积液，滑膜增厚、滑膜血管翳形成。多呈对称性多关节受累，早期可见关节周围软组织影，关节间隙变窄，晚期可见关节脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。可累及心脏、肾脏等多个器官。 病理基础是由于关节软骨的退行性改变，即软骨构成成分的改变，包括胶原纤维排列方向的变化、蛋白多糖减少、水分增多。软骨退变更易发生于承重及摩擦大的部位，且磨损范围较为局限。影像学表现为多骨、多关节发病，软骨缺失，关节边缘增生硬化，关节间隙变窄，关节面下小囊状密度减低区。无关节骨皮质侵蚀和皮质下囊性骨质缺损，多见于远端指间关节。 典型的痛风性关节炎诊断不困难，但对于早期不典型的病例，诊断较难。因此，痛风的诊断必需是临床、影像和实验室检查密切结合，同时可利用秋水仙碱诊断性治疗，以达到早期诊断、早期治疗的目的。 |
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