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痛风性关节炎是因尿酸盐在关节和关节周围组织以结晶形式沉积而引起的急性炎性反应。本病占关节炎的3％～5％，且95％为男性，有家族性遗传倾向，是内分泌、遗传、过敏等因素导致嘌呤代谢紊乱所致的全身性疾病。尿酸为嘌呤代谢的最终产物，血尿酸增高，出现超饱和(37°C，血浆尿酸的饱和度约为0.42mmol／L)时，尿酸盐常沉着于血运较差的组织中，如软骨、韧带、滑膜囊及皮下组织，从而引起急性关节炎的反复发作，最终造成骨关节损害。 那么在影像学上，痛风性关节炎是如何表现的呢？我们一起来看一下！ X线的评价指标包括痛风石、骨质破坏和软组织肿胀。 早期表现：其病理改变为关节软组织对尿酸盐沉积的炎性反应，表现为偏侧性轻度软组织肿胀(或肿块)，密度稍高。沉积的尿酸盐对邻近骨质产生压迫和浸蚀，在影像上表现为骨皮质出现浅弧状压迹或小圆形骨质缺损，亦可出现花边状轻度骨膜增生。
图1：左足正、侧位X线片示左侧胫骨内踝皮质毛糙（箭头），左胫、腓、距骨骨质增生，关节间隙尚可，左踝关节软组织肿胀，密度不均匀增高。 中期(进展期)表现：关节旁非对称性软组织结节状隆起进一步增大，其内可见有微弱钙化，邻近骨皮质因被尿酸盐取代而出现不规则或分叶状凹缺，并向下累及骨松质，其边缘翘起，呈所谓“悬挂边缘”征。此为本病较特殊的X线表现。
图2：关节面下及边缘多发不规则低密度骨质破坏，以中指近侧指间关节为著，骨破坏边缘呈悬挂样改变，关节对合差。
图3：多发掌指关节、指间关节关节面边缘穿凿样、偏侧性骨质破坏伴部分稍高密度软组织肿块形成，局部骨破坏边缘呈“悬挂样改变” 晚期表现：其病理改变为进展期的进一步发展，软组织肿块更加增大，多个肿块相连，呈哑呤状或分叶状，密度较高，内可见成堆的条片状钙化。跖(掌)骨远端和趾(指)骨两端可因压迫而出现广泛性的向心性骨质吸收，呈铅笔尖状畸形。关节骨端骨质增生膨大，关节面小骨赘形成，关节间隙显著变窄或消失，形成纤维性或骨性强直，亦可发生半脱位或脱位。
图4：双手多发关节骨质破坏，关节间隙狭窄，周围软组织肿胀，右示指中节指骨骨质破坏，远侧指间关节间隙消失，左示、中、无名指偏心性穿凿样和囊状骨破坏。
图5：（左）双侧第1近侧趾间关节面模糊，局部出现融合，关节间隙变窄，关节面周围多发骨质破坏，右侧第1跖骨头内侧骨性密度影较低（箭头）；（右）关节面下多发囊变灶，右足第1掌趾关节明显软组织密度增高最明显，右足拇指缩短。 痛风性关节炎的超声图像表现主要分为两类： 一类是特征性表现：双边（轨）征、痛风石、痛风性滑膜肉芽肿；另一类是非特征表现：关节积液、滑膜增生、软骨退行性变与骨皮质破坏。 晶体在超声下表现为高/强回声，其沉积并广泛覆盖于软骨表面，令低回声软骨表面回声增强，与深面的骨性关节面强回声线形成“双边（轨）征”。双边（轨）征是痛风性关节炎早期的超声影像学特征。
图6:a：超声显示膝关节股骨软骨表面回声增强，与身免的骨性关节面强回声线形成“双边征”b：该患者关节镜下可见关节软骨面广泛覆盖银白色结晶盐 根据痛风石的致密程度不同，回声亦有所不同，可分为：软性痛风石（后不伴声影的团状稍高回声）；硬性痛风石（后伴声影的团状强回声）；若痛风石被上皮细胞、巨核细胞等肉芽组织包围，可在高回声结节周围显示一圈低回声区环绕。
图7:第一跖趾背侧软组织见团状强回声，边界欠清，后伴声影，为硬性痛风石，深面局部骨皮质粗糙不光滑 50%以上的关节可见积液、滑膜增生，考虑为晶体刺激关节囊滑膜层引起关节腔积液、滑膜增厚，严重者晶体反复刺激滑膜可形成肉芽肿。关节腔积液和滑膜增生不是痛风性关节炎的特异性表现，但关节腔内积液见点状强回声时应注意考虑痛风性关节炎。
图8:关节积液：关节腔增宽，关节囊扩张，囊内出现液性暗区，边界清晰，形态欠规则，可随关节运动而变化，囊内无回声区散在点、片状强回声。
图9:（左）腕关节背侧滑膜增生，最厚约7.1mm，骨皮质尚光滑，彩色多普勒超声显示滑膜内血流信号丰富；（右）患者左腕关节掌侧滑膜增生，最厚约4.1mm，骨皮质尚光滑，彩色多普勒超声显示滑膜内血流信号丰富。 CT评价指标包括痛风石、骨质破坏、软组织肿胀和关节积液。痛风石表现为边界清楚的斑片状、条状或团块状的略高密度区，密度介于周围的软组织和骨质之间；松质骨破坏表现为局部的骨小梁稀疏或者软组织的密度的骨小梁破坏区，皮质骨破坏表现为骨皮质内外表面的不规则虫蚀样改变、骨皮质变薄或范围不等的全层骨皮质缺损。软组织肿胀变现为局部肌肉肿胀，肌间隙模糊，密度正常或略低，邻近的皮下脂肪层密度增高并可出现网状影；关节积液表现为关节腔内见较多的水样密度，以关节囊松弛部为著。
图10:CT检查示轴位可见双膝关节间隙不均匀，关节软组织内多发团状中高密度改变，为滑膜增厚所致；关节腔内积液。矢状位可见双侧股骨远端、胫骨近端、髌骨侵蚀性骨破坏，病变边缘轻度硬化。 DECT是一种能提供组织化学成分信息的新技术，可精确地识别尿酸盐沉积物，甚至能在疾病的早期阶段和缺乏特征性病变的情况下做出鉴定，对于痛风的鉴别诊断具有明显优势。2015年ACR/EULAR痛风分类标准将DECT检出尿酸盐阳性纳入了诊断标准。 在不同能量X射线下，不同物质的衰减系数变化程度是有差别的。通过一次扫描得到不同管电压条件下X射线衰减值，利用不同物质衰减的差异性实现对物质的识别、定性和定量分析，并采用不同颜色标记，结合图像后处理技术准确分析尿酸盐结晶的大小、形态及分布，用不同颜色的伪彩图形式标示出来，可直观地显示尿酸盐沉积。
图11:图为DECT图像，绿色标记位置为可疑尿酸盐结晶沉积处 MRI评价指标包括痛风石、骨质破坏、软组织肿胀、关节积液、滑膜增厚和骨髓水肿。痛风石表现为无定形的异常信号，在T1WI上为低信号，在T2WI上信号不定；骨质破坏表现为骨髓腔或关节软骨的缺损，代之以不同于正常骨质的异常信号。软组织肿胀表现为沿着肌间隙呈羽状分布异常信号，T2WI和脂肪预饱和T2WI为高信号；关节积液表现为关节腔内较多的液体信号，以关节囊松弛部为著；滑膜增厚表现为滑膜弥漫性、结节样或肿块样增厚；骨髓水肿表现为片状的髓腔异常信号，在T1WI上比邻近骨髓低，在T2WI和脂肪预饱和T2WI上比正常骨髓高。
图12:MRI检查示右膝关节见多发团状混杂异常信号，股骨远端及胫骨平台边缘见多发侵蚀性骨质破坏。  肌肉骨骼超声、X线、CT、MRI是痛风性关节炎较为常用的影像学诊断技术,肌肉骨骼超声用于痛风性关节炎诊断的影像表现具较高的敏感性、特异性,能提高疾病的确诊率。但是肌骨超声亦存在局限性,超声波难以穿透骨骼,限制了视野,不能完整显示关节整个解剖结构;且操作者的经验能直接影响检查结果。X敏感性较低,当检出关节病变时,关节已处严重损害状态,且多为不可逆性；CT的分辨率更高,能呈现出骨质破坏、痛风石沉淀的情况,并反映出关节病变的严重性；DECT的伪影和假象是重要的不足之一。DECT容易受一些其他因素的影响而产生伪影，导致假阳性结果增加，且DECT技术有尺寸的临界值，当沉积物<2mm时，通常是不能检测出来的。对于此类尿酸盐沉积，超声检查的灵敏度更高。MRI能有效评估滑膜炎,并清楚呈现出关节受累后周围软组织的损害状态,但无法反映出骨质浸润的程度,另外,MRI检测费用更高,且其检测结果中影像学表现特异性较低,故在痛风检出中应用具有一定局限性。 参考文献： 1、吴仁昌，张雪松，鞠金宏,等.痛风性关节炎的X线、CT和MRI表现.中华全科医师杂志，2014，13(10):810-812.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2014.10.006 2、李志晓.痛风性关节炎的X线诊断.中国实用医刊，2009，36(10):17-18,20.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-4756.2009.10.007 3、黄兆民，肖官惠，孟悛非,等.痛风性关节炎90例X线分析.中华放射学杂志，1992，26(11):730-732. 4、邓雪蓉，耿研，张卓莉.不同时期痛风性关节炎的超声特征比较.中华风湿病学杂志，2016，20(1):23-27.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2016.01.006 5、唐栋,王晓嫚,戚乐,王冬梅唐栋,王晓嫚,戚乐,王冬梅双能CT成像技术检测尿酸盐结晶对痛风诊断的临床价值研究《中华全科医师杂志》2019，18(1)10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.01.012 6、刘巧楠,丁韦仁,刘林,彭旭红,于风辉,彭翔刘巧楠,丁韦仁,刘林,彭旭红,于风辉,彭翔影像学检查方法在痛风性关节炎中的研究进展《中华全科医师杂志》2019，18(11)10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.11.021 7、胡亚彬,杨青,段峰,等. 痛风性关节炎的X线平片、CT和MR的对比研究[J]. 中华内分泌代谢杂志,2015,31(7): 587-591. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2015.07.006 |
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