一 概述——解剖  膝关节侧面观 解剖特点 在全身187个滑膜关节中，膝关节滑膜是面积最广、最复杂的滑膜，滑膜腔也最大。膝关节滑膜有以下特点： ①滑膜面积最大，分泌滑液最多； ②脂肪垫及绒毛数量最多，也最大； ③与周围结构，特别是肌腱明显分开； ④滑膜形成许多囊状隐窝，其中5个位于关节腔前面，4个位于关节腔后面，从而使滑膜腔容积大大增加，成为人体关节腔最大的关节； ⑤滑膜面积是全身最大者，并且形成皱襞以适应膝关节的各种运动。
构成滑膜表层的两种细胞： 1. 巨噬细胞样细胞，这种细胞主要功能是吞噬进入关节腔的内源性或外来的异物。 2. 纤维母细胞样细胞，主要作用是合成及分泌滑液内的组成物质。滑膜细胞层与滑膜下层之间没有基底膜，滑膜下组织可以是疏松性，脂肪性和纤维脂肪性，滑膜是平滑的，一般没有绒毛状突起。 二 功能
三 滑膜液形成原理 滑膜液位于关节腔内，也称关节液或滑液，是由滑膜下毛细血管内的血浆滤过，经过滑膜进入关节腔，同时滑膜衬里细胞也分泌许多透明质酸，共同形成滑膜液，以润滑关节，营养软骨。在正常情况下，关节腔的滑液量很少，不宜抽取，即使大关节如膝关节最多也不超过4 ml，各种原因所致的关节疾病，均可使滑膜和毛细血管的通透性增加，引起关节炎性反应，使滑膜液的量和成分发生变化，通过关节穿刺抽取滑膜液进行分析，对关节病的诊断具有重要意义。 四 滑膜液特点 正常滑膜液呈淡黄色或无色，清晰透明，黏稠性高，但不能自行形成凝集块，黏蛋白凝集试验所形成的凝块良好，白细胞数<0.2×109/L，中性粒细胞<25%，葡萄糖含量（空腹）略低于血糖水平，细菌培养为阴性。 正常参考值
临床意义 1.黏蛋白定性 以下为异常，见于各种炎症，如化脓性、痛风性以及类风湿关节炎。 2.炎症性关节炎总蛋白多为20~30 g/L，类风湿关节炎或结晶性滑膜炎总蛋白多为40~70 g/L。 3.关节液葡萄糖测定<正常参考值> 3.89~6.11 mmol/l。非炎症关节炎时两者糖差约为0.56 mmol/L，炎症性关节炎时两者糖差为＞1.4 mmol/L，或关节液糖明显减少为＜2.24 mmol/L。 4.白细胞总数增加： (1)白细胞数＞50×109/L，中性粒细胞常＞0.90，见于感染性炎症疾病，如急性细菌性感染、结核、Reiter综合征、病毒感染等。 (2)白细胞数为(3~5)×109/L，中性粒细胞常＜0.30，见于轻度非感染性炎症疾病，如系统性红斑狼疮(SLE)、硬皮病、绒毛结节状滑膜炎等。 (3)白细胞数为(12~50)×109/L，中性粒细胞常＞0.50，见于重度非感染性炎症疾病，如类风湿关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎。 (4)白细胞数为(1~2)×109/L，中性粒细胞＜0.30，见于非炎症性疾病，如创伤性关节炎、退变性关节炎、肿瘤等。 5.晶体及有核细胞
常见关节疾病关节腔液鉴别  五 滑膜炎定义 滑膜炎（synovitis）：是滑膜受到刺激产生炎症，造成分泌液失调形成积液的一种关节病变。膝关节是全身关节中滑膜最多的关节，故滑膜炎以膝为多见。 外在因素：以急性损伤或慢性劳损（包括手术损伤）等机械性损伤为主要形式，它是创伤性滑膜炎的重要发病因素 。 内在因素：感染、代谢异常、免疫… 六 膝关节滑膜炎分类
一、创伤性滑膜炎 膝关节创伤性滑膜炎，是指膝关节损伤后引起的滑膜非感染性炎症反应。临床上分为创伤型炎症和慢性劳损型炎症两种，后者肥胖女性居多。 二、急性滑膜炎 急性损伤后膝关节血肿。关节血肿一般是在伤后即时或之后1～2小时内发生，膝及小腿部有广泛的瘀血斑。触诊时皮肤或肿胀处有紧张感，浮险试验阳性。常有全身症状，如瘀血引起的发热，局部较热。本病常是其他损伤的合并症。临床时要仔细检查，以防漏诊。 三、慢性滑膜炎 1）急性滑膜炎如果处理不当，就会变成慢性滑膜炎； 2）髌韧带两侧隆起、饱满，触诊该处松软； 3）多见于老年患者，常伴有膝部畸形。 鉴别诊断 膝关节受损后，出现关节肿痛、活动受限，浮髌试验阳性，应与关节腔积血鉴别。 积血 → 伤后立即出现；滑膜炎 → 数小时后； 积血 → 疼痛明显 ；滑膜炎 → 疼痛较轻。 另外关节腔积血常提示膝关节存在其它损伤，比如骨折，半月板、韧带损伤。 四、类风湿关节炎
依据病理过程和影像学征象分为4期
诊断标准
上述前4项必须持续超过6周，符合上述7项中至少4项可诊断；适用于慢性、活动性病例，早期、不典型、非活动性病例易漏诊 诊断要点 1. 女>男、病程缓慢、反复发作、青年； 2. 关节（多为手指关节）痛、肿、积 液、 僵硬； 3. 全身低热、不适、消瘦； 4. ESR快、类风湿因子（＋）、IgG/A/M增高； 5. X片关节骨侵蚀、骨质疏松； 6. 关节腔液检查。 治疗目的：减轻疼痛，缓解症状，控制病情发展防止不可逆的骨质破坏，尽可能保护关节肌肉功能，改善生活质量。 保守治疗
手术治疗
关节镜手术指征
五、痛风性关节炎
诊断
治疗
六、色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS) 由于其起病隐匿，症状不典型，缺乏特异性辅助检查手段，临床常常漏诊甚至误诊，有必要提高大家对此病的认识。 概述 PVNS是发生于关节、腱鞘或滑囊的一种临床少见的慢性滑膜疾病，发病率约为1. 8/100万；1941年由Jaffe等命名为色素沉着绒毛结节性滑膜炎( PVNS)并沿用至今。 本病多发于青壮年，80%以上发生在 20～40 岁 ，男性多于女性 ，发病缓慢 ，病期以1～4年者居多，最长可达 10 余年 ，膝关节为多发部位，髋关节可被累及。 病因及发病机制 PVNS病因不明，存在很大的争议，目前主要存在的理论如下：
临床表现 当病变累及关节时，由于滑膜受累程度和范围的不同，临床上分为：①弥漫型和②局限型两种。 ①弥漫型 常表现为受累关节呈周期性、慢性疼痛、肿胀，局部皮温增高但不红，肌肉萎缩，触之有如海绵样或面包样弹性感觉，并有弥漫性压痛，有时在关节周围亦可触及大小不等、基底稍有移动的硬韧结节。在膝关节病例中，有时病变能穿透较薄的关节后侧囊壁，进入腘窝，或沿腘绳肌、小腿肌及股骨与胫骨间的空隙向上下扩展，使膝关节呈弥漫性肿胀。关节积液可抽出黄褐色或血性关节液。 ②局限型 由于病变以结节状为主，或绒毛结节状，其结节多数有蒂相连，所以常使关节活动受限，甚至出现交锁或弹响，为此常伴有急性疼痛，然而压痛较局限，肿胀不明显，因此此型膝关节病变，在临床上很难与半月板损伤、膝关节内游离体、髌骨软化症相鉴别。 辅助检查
超声 (1)关节积液：尤其是髌上囊及左右侧囊 ； (2)关节内病变：滑膜弥慢性增生、肥厚，可见大小不等形状不规则的实性团块状回声，呈低、中等或高回声，分布不均匀；半月板及交叉韧带边缘模糊不清，股骨或胫骨边界不光滑或局部呈锯齿状改变； (3)关节外病变：周围软组织内有结节状或分叶状不均质回声区。  髌上囊多个等回声结节，可见绒毛状突起  髌上囊内液性暗区，滑膜不同程度增厚，呈结节状 X线 第一期：早期病变，无任何X线表现； 第二期：滑膜炎表现，髌上囊肿胀，因关节积液为血性，故密度稍高；接着出现骨腐蚀和囊性变—实际上是结节在骨软骨上的压迹，以发生在髋关节最为多见； 第三期：进展期，滑膜上有多个软组织结节形成，虽未钙化，但含铁血黄素的密度高，在X线片往往可以显示出结节上轮廓，具有诊断价值。   CT表现 CT可清楚显示病变的范围，对于显示关节软组织肿块、关节囊肥厚、关节积液及微小的骨侵蚀方面较 X线平片敏感；  关节周围可见卵圆形软组织肿块，股骨髁及胫骨见骨质破坏 MRI表现 MRI对膝关节PVS具有定性诊断意义，它可以清楚显示病变的范围、关节软骨及骨质破坏的程度，其特征性表现为T1、T2加权像时低密度信号区。故MRI已成为X线片检查后首选的影像学检查方法。术前MRI检查不仅有助于明确关节内、外病变程度和范围，同时，术后MRI检查也是检查病变复发与否的最敏感手段。  髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒毛、结节样隆起，并可见形态不规则T1、T2双低信号含铁血黄素沉着，关节积液  滑膜弥漫增厚，髌上囊、髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒毛、结节样隆起，并可见形态不规则T1、T2双低信号含铁血黄素沉着，关节积液  关节穿刺液检查 对本病的诊断极为重要。关节抽出液多呈黄褐色或暗红色，稀薄而有黏性，含红细胞，结核菌及细菌培养阴性；当然关节液的色泽与滑膜的病理类型及病变发展阶段有关，如滑膜病变为局限型结节状，其关节液颜色可正常或淡黄色。 关节镜检查 受累关节均滑膜肥厚、充血、水肿、部分滑膜破裂在关节内呈纵形裂开、 肥厚 ,并有绒毛和皱襞形成；绒毛呈暗红色或棕黄色，长者如珊瑚状，短者增殖融合呈结节样变，直径1～3 cm不等，亦呈红棕色或黄褐色，中老年人伴有不同程度软骨退变。 关节镜下检查同时可以取滑膜组织进行病理检查。 鉴别诊断 ①滑膜软骨瘤病：无相邻关节面的骨质破坏，滑膜增厚一般不明显，关节内外可见游离体伴钙化，无特征性的含铁血黄素低T2 信号； ②类风湿关节炎：好发于手足小关节，女性多见，具有明确的病史，类风湿因子阳性，骨质普遍疏松，关节内无软组织肿块及含铁血黄素沉着; ③血友病性关节病：是一组与性别有关的凝血障碍性疾病。关节内出血可刺激滑膜引起炎性反应, 但非结节性改变，可见含铁血黄素均匀地沉着于关节囊滑膜内壁。结合血液实验室检查、全身多脏器出血的临床表现，可与PVNS鉴别; ④关节结核：Bravo 等认为关节间隙保持正常，无骨质疏松，骨质缺损边缘有硬化环及病变内无钙化等特点有助于与结核、滑膜骨软骨瘤病相鉴别。 治疗
手术联合放射治疗 彻底清除病变的滑膜组织是治疗 PVNS的关键！ 局限型病例较易做到彻底切除，极少复发； 对于弥漫型病例，由于膝关节结构的特殊性，无论采取何种手术方式，都难以达到真正意义上的滑膜全切，所以在术后常常辅以局部放疗，对病变的滑膜细胞及毛细血管进行抑制。但放疗的效果与疾病发展的阶段有关，当 PVNS病变处于早期，富含大量血管及细胞时疗效显著，若处晚期，由于纤维素含量较多，则疗效差。 七、化脓性膝关节炎
临床表现
X线
关节穿刺关节液检查是重要依据； 关节镜下：滑膜明显充血，有脓性坏死组织。 传统治疗方法
运用关节镜下清理、关节腔内置管持续大流量短程灌洗疗法，取得满意疗效。 八、滑膜结核
临床表现
实验室检查
关节镜下表现
关节镜下表现 全身治疗
局部治疗
手术治疗 作者：好医术 来源：好医术 |
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