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 滑动查看既往更多精彩内容 影像解剖相关 头颈部：头颅正常CT解剖图谱；脑MRI常用解剖；脑MRA解剖；脑MRV及椎动脉分段。颅底骨质影像解剖；影像解剖--颅底诸孔的CT标注；鼻咽部CT详细解剖影像；解剖解惑①：翼腭窝的解剖与影像识别 胸腹部：肺分叶分段CT图谱；腹部影像学解剖图谱；腹部CT解剖图谱 骨关节：全身骨关节MR解剖汇总（建议收藏）；颞下颌关节紊乱MR表现 各部位淋巴结分区： 纵隔淋巴结分区（含CT标注）、颈部淋巴结分区（含CT标注）、盆腔淋巴结的影像解剖及临床应用 典型少见病例 滑囊分布于皮肤、肌肉、肌腱、韧带与骨面之间的密闭结缔组织囊，与关节腔相通或独立存在。滑囊内衬滑膜，通过分泌滑液起到减少摩擦、促进运动灵活性的功能[1-2] 。滑囊相关的疾病包括感染、炎症、创伤、肿瘤、代谢及其他特发性病变等，可导致膝关节疼痛、肿胀积液和功能障碍等。 一、膝关节滑囊的解剖
图1 膝前区滑囊解剖示意图。灰色为髌上囊、绿色为髌前皮下囊、红色为髌下皮下囊、黄色为髌下深囊 图2~5 膝后区滑囊解剖示意图。灰色区域表示滑囊所在位置，图2~5分别显示腓肠肌内侧囊、腓肠肌外侧囊、腘肌囊和腓肠肌内侧头-半膜肌滑囊 图6~9 膝内侧区滑囊解剖示意图。灰色区域表示滑囊所在位置,图6~9分别显示鹅足滑囊、半膜肌囊、内侧副韧带滑囊、半膜肌胫侧副韧带滑囊 图10~12 膝外侧区滑囊解剖示意图。灰色区域表示滑囊所在位置，图10~12分别显示髂胫束囊、外侧副韧带股二头肌囊、外侧副韧带腘肌腱滑囊。 二、滑囊相关疾病及MRI表现 正常情况下滑囊内只含少量液体，MRI不显影。过度使用、创伤、感染、出血、代谢等各种局部或全身病变引起的炎症，可导致滑囊内衬的滑膜增厚和病理性积液，表现为特定部位的囊性液体聚集和滑囊肿胀。 (一)滑囊炎和滑膜囊肿 1、髌前滑囊炎：常见于跪膝操作的重复性创伤，也称为“女仆膝” “煤矿工膝” “修女膝”等。还可由急性直接创伤、痛风、类风湿关节炎或感染引起。髌前滑囊炎可急性或慢性表现，结合临床表现和特殊的职业史。MRI表现为皮下组织和髌骨之间的椭圆形液体信号，需与皮下血肿、软组织肿胀和髌前脱套伤等鉴别[1‑4] 。
髌韧带和覆盖的皮下组织之间的局部液体聚集，为髌前滑囊炎。其信号不均，轮廓不清，主要是因为病灶有炎症和出血。常见于跪式工作地毯工、矿工和过去的仆人，亦称之为「主妇膝」、「女仆膝」 2、 鹅足肌腱炎/滑囊炎综合征（PATB） “鹅足肌腱”由半腱肌、股薄肌及缝匠肌构成，因其分布形似“鹅足”得名。胫骨与鹅足肌腱之间有个装有液体的滑囊称为鹅足滑囊。由于反复外力作用可造成此处产生无菌性炎症，称之为鹅足炎或鹅足腱囊炎，又称胫骨内髁炎，主要表现为膝关节内侧疼痛，局部有肿块，常可误诊为慢性关节炎、内侧半月板损伤、内侧副韧带损伤等。
鹅足肌腱炎/滑囊炎综合征MRI表现。下肢内侧肿胀半年，可触及肿块。鹅足滑囊内可见囊样信号影，冠状面T 1 WI （图13）呈低信号，矢状面脂肪抑制质子密度加权像（图14）呈高信号，内部可见分隔，增强后病灶未见强化（图15） 3、髂胫束摩擦综合征： 髂胫束是包绕大腿的深筋膜--阔筋膜的外侧增厚部分。起自髂嵴前份的外侧缘，其上分为两层,包裹阔筋膜张肌，下部纵行纤维明显增厚呈扁带状，髂胫束下端附着于胫骨外侧髁、腓骨头和膝关节囊。髂胫束磨擦综合症经常出现于经常自行车运动或长跑者（也称为跑步膝），主要原因为髂胫束与股骨外上髁的过度磨擦，导致韧带或滑囊炎症的发生。临床表现为膝关节外侧疼痛和软组织肿胀。MRI显示滑囊积液和髂胫束与股骨外侧髁之间软组织肿胀，外侧股骨上髁水平髂胫束增厚。
4、腘窝囊肿：发病机制为关节疾病引起关节积液增多及液压增高，导致积液从薄弱的后关节囊处疝入腓肠肌内侧头‑半膜肌滑囊，滑囊存在单向开放的瓣口，阻止液体反向流动，从而滑囊扩张积液。最常见的症状是腘窝肿胀和后部疼痛，囊肿破裂可突发膝后部剧痛,最常见的并发症是破裂和渗漏，其他并发症可包括腘动脉或神经的受压、感染或囊内出血，MRI信号可因感染、出血而表现复杂，囊内可出现分隔。
矢状面T 1 WI （图16）、矢状面及横断面脂肪抑制质子密度加权像（图17，18）显示腓肠肌内侧头-半膜肌滑囊囊样信号影，T 1 WI呈低信号，质子密度加权像呈高信号，呈“逗点状 (二)滑膜炎 滑囊内衬滑膜组织，因此局部或全身结缔组织疾病可累及滑囊，尤其是与关节交通的滑囊，如髌上囊。滑膜炎包括 1、创伤性：急性滑膜炎、慢性滑膜炎 2、免疫性：类风湿性关节炎 3、代谢性：痛风性关节炎、假性痛风 4、出血性：色素绒毛结节性滑膜炎；血友病性关节炎 5、感染性：滑膜结核 ；化脓性关节炎 1.感染性滑囊炎：由直接侵入、血行播散或邻近组织感染蔓延引起。直接蔓延通常发生在浅表滑囊（如髌前滑囊），而血行播散或邻近组织感染蔓延多见于深部滑囊（如腓肠肌内侧头‑半膜肌滑囊）。金黄色葡萄球菌是最常见的致病微生物，其次是链球菌。 2.痛风性关节炎：嘌呤代谢障碍导致高尿酸血症，继而尿酸盐结晶沉积于结缔组织，特别是关节及其周围软组织而引起的关节炎，第一跖趾关节最常见，也可累及膝、腕、踝等关节。痛风可同时累及关节和滑囊的滑膜，表现为滑膜炎性增厚等非特异性改变。痛风最具特征的影像表现为痛风石，X线和CT表现为点、片状高密度，MRI信号多变，与钙化、纤维组织、尿酸盐结晶含量有关（图 19，20），增强后表现为边缘强化。 3.类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）：是一种由多因素引起的慢性多系统性自身免疫病，基本病理表现为滑膜炎，多以手足小关节起病，逐渐累及膝、髋等大关节。RA的关节外肌肉骨骼表现，包括类风湿结节、末端病、滑囊炎、腱鞘炎和肌腱炎等。滑囊炎是RA的早期特征之一。
痛风性关节炎MRI表现。患者男，59岁，左膝关节肿痛、活动不适1周，痛风病史。图分别为冠状面和横断面脂肪抑制质子密度加权像，在外侧副韧带腘肌腱滑囊内可见团片状中等信号痛风结节（↑） 4. 青少年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）：是发生于16岁之前且持续至少6周的一组病因不明的慢性关节炎，膝关节最常受累。JIA的病理基础是关节滑 膜炎性增厚，也可累及滑囊、腱鞘及肌腱韧带附着点。MRI优势在于显示滑膜炎和关节积液，提供鉴别诊断，但明确诊断需结合临床。
(三)血管性和出血性病变 1.血友病性关节病：是血友病在骨肌系统最常见的表现，多见于膝、踝和肘关节。其主要病理改变是自发或轻微外伤后关节反复出血，含铁血黄素沉积于滑膜，引起滑膜炎 性增厚，进而继发骨质疏松及软骨、骨的侵蚀。早期及时诊断对患者至关重要，延误诊断可导致关节毁损而不得不采取关节置换。MRI能够早期发现平片无法显示的关节病 变，包括关节积血、滑膜肥厚、含铁血黄素沉积和尚未引起关节间隙狭窄的软骨缺损。滑膜增厚表现为T1WI低信号及T2WI高信号，其中含铁血黄素沉积T1WI及T2WI均表现为低信号[13] 。
膝关节周围可见大量 T1WI、T 2WI 低信号影，提示含铁血黄素沉积 2.滑膜血管瘤：是一种起源于滑膜下层间充质的良性血管增生，好发于儿童和青少年女性，多为单关节受累，以膝关节最为常见，尤其是髌上囊。根据肿块的位置可分为 关节旁、关节内和累及关节内外的中间型；根据肿块的范围和边界分为局限型和弥漫型，局限型边界清，而弥漫型边界不清，侵犯邻近结构而不引起肿块效应；根据组织学可分为毛细血管型、海绵状型、混合型和静脉型。滑膜血管瘤，病理表现为滑膜血管增生迂曲，呈小叶状排列，伴有血栓、静脉石、纤维组织、含铁血黄素及脂肪成分等。临床表现为疼痛、活动受限、出血和关节积液等。T1WI呈低至等信号，T2WI呈高信号，内部信号可表现多样，与其结构成分有关，增强扫描呈明显均匀或不均匀强化[14-15].
3.色素沉着绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）：是一种原因不明的累及滑膜、滑囊和腱鞘的良性增生性疾病，多见于30~50岁中青年。根据病变范围可分为弥漫型与局限型，以前者多见。PVNS通常累及单关节，以膝关节为主，其次是髋关节、踝关节、肩关节及肘关节。其病变性质归属于炎症还是肿瘤，尚无一致意见，但目前多倾向肿瘤，恶变少见。病理表现以大量含铁血黄素巨噬细胞沉积于过度增生的滑膜组织为特征。临床主要表现为无痛性肿胀，病程较长。MRI表现为滑膜绒毛状或结节状增厚，伴有特征性含铁血黄素沉积。局限型PVNS表现为边界清楚的肿块，弥漫型PVNS表现为关节内形态、大小不一的多发结节状、片状低信号影，文献形容为“开花样伪影”。非特征性表现有关节积液、骨质侵蚀、反应性骨髓水肿、软骨下囊肿及关节间隙狭窄。PVNS向关节外蔓延，常累及膝关节周围滑囊，包括髌上囊、腘肌囊、腓肠肌内侧头‑半膜肌滑囊等[1‑3,16‑17]。
(四)其他滑膜病变 1.滑膜骨软骨瘤病（synovial chondromatosis，SC）：是一种非肿瘤性、增生性及化生性的慢性滑膜病变，好发于青中年男性，其病理表现是以滑膜增生和化生为基础，形成多个大小不一的软骨及骨软骨小体，可脱落成为游离体。游离体的反复刺激可引起关节软骨损伤、关节肿痛甚至功能障碍。SC最常发生于膝、髋、肩关节，特征性影像表现为关节内或关节旁多发、卵圆形钙化体，根据典型表现X线平片即可诊断。约20%处于早期的SC患者无钙化，MRI可显示未钙化的滑膜软骨结节，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。MRI还可以评价其他关节损害，如积液、滑膜增厚、骨质侵蚀等[18‑19] 。
更加清晰显示增厚滑膜、关节内游离体及关节腔内少量积液，特别对关节周围软组织及未骨化和钙化的软骨瘤结节显示，较X线和CT更清楚。 2.树枝状脂肪瘤（lipoma arborescens，LA）：是一种滑膜的绒毛状脂肪瘤样病变，又称为滑膜脂肪瘤病，通常累及膝关节髌上囊。LA的病因尚不清楚，多数学者认为本病并非真正的肿瘤，而是滑膜在多种因素作用下形成的非特异反应性增生病变，可以为特发性，也可继发于骨性关节炎、RA或创伤等。LA的病理特征是滑膜的绒毛状增生和成熟脂肪细胞广泛取代滑膜下组织。MRI是LA的主要诊断手段，在所有脉冲序列中呈滑膜树枝状增生伴有脂肪信号是最具有特征性（图21~24）[20‑21]
树枝状脂肪瘤MRI表现。患者女，86岁，右膝关节不适2个月。矢状面T1WI （图21）显示髌上囊大小不等高信号结节（↑），矢状面、冠状面和横断面脂肪抑制质子密度加权像（图22~24）呈低信号 3.滑膜皱襞综合征：滑膜皱襞是关节胚胎发育时所遗留下来的滑膜，可分为髌上、髌下、髌内侧和髌外侧4组，髌下和髌上滑膜皱襞较为常见但常无症状，髌内侧滑膜皱襞 |
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