痛风性关节炎

   痛风性关节炎( gouty arthritus，GA) 长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增高引起组织损伤的一组异质性疾病。其发病机制是由于体内嘌呤代谢紊乱及( 或) 尿酸排泄减少致使尿酸盐结晶沉积在关节囊、滑膜囊、软骨、骨质而引起的急性或慢性关节炎，表现为关节周围软组织出现明显红、肿、热、痛，以第一跖趾关节最为常见。近年来由于饮食结构的改变，痛风的发病有着年增长的趋势，且表现为全身多个关节发病，往往容易被人忽视而误诊为其他疾病。因此，有必要对痛风性关节炎进行进一步的认识。

▲图：肘关节痛风性结节外观改变，已经骨侵袭改变,关节面出现毛糙硬化或波浪状改变。

MRI表现归纳可分为以下几个方面:

1、关节滑膜增生，甚至增生呈软组织肿块影，在增生的滑膜组织中可以见到痛风石。痛风石可位于滑膜囊、关节腔、关节各骨和软组织内。

2、韧带损伤、肌腱腱鞘积液、软骨的破坏等；

3、骨骼破坏，关节面凹陷性骨质破坏缺损。

4、关节间隙狭窄，关节腔积液。

4、受累关节周围软组织的肿胀。

  痛风石沉积位于滑膜囊或关节腔、软组织内，痛风石在T1WI表现为稍低信号、等信号，在T2WI上均表现为稍高信号，但总体信号不是很高，与肌肉信号相似；增生的滑膜在增强后可见明显增厚强化。骨质破坏在T1WI上表现为点片状低信号，在T2WI上表现为点片状高信号。

▲图：膝关节痛风性关节炎，滑膜增厚及痛风结节形成。

▲图为腕痛风性关节炎，腕关节跗骨见滑膜明显增厚，其间见痛风结石。

▲图为踝关节周围滑膜增厚并痛风结石形成。

鉴别诊断：

1、退行性骨关节病: 老年人多见，多骨多关节发病，骨质疏松，关节边缘增生硬化，关节间隙变窄，关节面下小囊状骨密度减低区，无骨质及软骨破坏改变。

▲膝关节退行性变，关节面下小囊性变，滑膜炎症。

2、类风湿性关节炎:

       类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis,RA ） 以慢性进行性、对称多发性的侵蚀性关节病变为主要特征的炎症性疾病，主要累及滑膜关节，亦可累及全身各器官，其血清学检查类风湿因子阳性。

      中年女性多见，多对称性发病与四肢小关节，关节周围软组织梭形肿胀，局限性骨质疏松较为明显，关节间隙及关节边缘侵蚀性破坏。生化检查提示类风湿因子阳性，血尿酸正常，无痛风结节。

▲类风湿性关节炎。腕足周围软组织梭形肿胀，局限性骨质疏松较为明显，关节间隙及关节边缘侵蚀性破坏。

▲类风湿性关节炎病理改变：图①病理切片低倍镜下示增生的滑膜血管化，称为血管翳（pannus，短白箭），侵犯邻近软骨（黑箭）与骨骼（长白箭）。图②为大体病理示意图，显示滑膜血管翳对关节软骨及骨质的侵蚀、破坏。

3、骨巨细胞瘤：表现为骨质囊状膨胀性骨质破坏，但无滑膜增厚及痛风石，血尿酸不高。

▲骨巨细胞瘤。左侧股骨颈部多房囊性骨质破坏影，未见骨硬化变。

4、软骨母细胞瘤：破坏区见钙化及硬化边，无弥漫性关节周围软组织肿胀及痛风石改变。

▲左侧股骨头颈部缩短，头颈部见混杂信号影，以肌肉相比，T1WI呈等信号影混杂少许斑点状稍高信号及低信号灶，T2WI斑片状高信号影合并斑点状低信号灶，股骨头关节面欠光整，周围滑膜轻度增厚。病灶区周围骨干见斑片状压脂高信号影。增强扫描，病灶区域见斑片状不均匀强化，滑膜呈带状强化信号影。

5、焦磷酸盐沉积症: 属于风湿科弥漫性结缔组织病中的代谢性骨关节病。由于关节内焦磷酸钙的沉积而引起的急性关节炎，可产生类似痛风的临床症状，主要表现为多个关节的关节软骨、纤维软骨和关节旁的钙化。而痛风性关节炎引起的软骨钙化只侵犯 1-2 个关节的纤维软骨，可摄 X 片观察。焦磷酸盐性关节病主要发生于腕、掌指关节及膝关节等，易出现关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化、囊变及关节面的塌陷。血尿酸水平正常。

▲焦磷酸盐沉积症：软骨线性钙化。病例来源网络。

▲焦磷酸盐沉积症：软骨线性钙化，平行的线性软骨钙化。病例来源网络。

6、银屑病性关节炎：银屑病性关节炎多出现进行性骨破坏，关节边缘骨膜增生，有牛皮癣感染史。累及1个或多个关节，以指关节、跖趾关节等手足小关节为主，远端指间关节最易受累，常不对称，关节僵硬、肿胀、压痛和功能障碍。第一踇趾关节为其特有的好发部位与痛风性关节炎鉴别诊断较难。

▲左足部分跖骨、中间楔骨、跟骨、距骨及内外踝多发斑片状长T2信号，腱鞘积液、滑膜增厚，周围软组织水肿，前后踝撞击损伤。病例来源北京大学第三医院放射科。

    总之，痛风性关节炎在 MRI 上的表现多种多样，涉及多个关节，MRI能更早期发现滑膜、肌腱、肌肉及关节腔内痛风石，借此可以其他关节疾病相鉴别。