高同型半胱氨酸血症的治疗进展

近来，越来越多的研究证实血同型半胱氨酸（homocysteine, Hcy）浓度增高与心血管疾病的发生有十分密切的关系,高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia,Hhcy）是发生心血管事件的独立危险因素。有研究显示重型急性脑血管病患者血浆Hcy含量与轻型患者间有差异[1],说明Hcy水平可判断病情的轻重,Hcy可成为预后判断的指标之一。另外,有研究显示，血浆Hcy浓度与血浆肌酐浓度呈正相关,与肾小球滤过率(GFR)呈负相关，其敏感性甚至比血肌酐更高。总之,临床检测血浆Hcy水平能反映患者病情轻重,具有评估预后等积极意义。故本文就如何降低血浆中Hcy浓度予以讨论。目前,有很多研究者从不同的研究视角对Hhcy的防治提出探讨。其中，最近研究比较热门的是血液透析、维生素治疗、硫醇置换疗法、雌激素疗法、牛磺酸、甜菜碱以及联合血液净化疗法等。         一 叶酸、维生素对Hhcy的治疗作用 

        经过一系列研究发现Hhcy与维生素的摄入有很大相关性。叶酸、维生素B6、维生素B12在很大程度上能降低血浆中Hcy的浓度，保护内皮细胞，防治血管粥样硬化。JaneDurga等研究后发现Hcy是心血管疾病的一个独立危险因素，叶酸可降低血浆Hcy的浓度[2]，其机制可能是提供了Hcy转化为蛋氨酸所必需的叶酸盐，如补充足量的叶酸，可使叶酸盐含量增加从而使Hcy转化为蛋氨酸这一途径畅通无阻，进而降低血浆中Hcy的浓度。然而ChristineM.Albert,MD,MPH等通过研究发现联合应用叶酸，维生素B6和维生素B12虽然可减少血中Hcy的浓度，但不能降低心血管事件的发生率[3]。JulieRobertson等人对421例患者进行为期4年的临床治疗和随访后发现维生素B12联合叶酸治疗可明显降低Hcy水平和稳定颈动脉斑块[4]。由于叶酸和维生素B12主要降低空腹Hcy浓度，而维生素B6主要降低蛋氨酸负荷后的Hcy水平，故几种维生素联合应用效果更好[5]。临床工作中应注意向患者做饮食指导，向病人介绍叶酸含量高的食物,如动物肝肾、菠菜、西兰花、橙子、哈密瓜等,食物加热时间不宜过长，加热时间越长，叶酸损失的就越多,蔬菜应尽量凉拌着吃。有研究表明螺旋藻（SP）也可大幅降低血浆中Hcy的浓度，原因可能为SP含各种成分，可能从各种途径来影响Hcy的代谢[6]。         二 调血脂药物对HHCY的治疗作用 

        由于Hcy致动脉粥样硬化的可能机制之一为使脂质代谢紊乱，所以目前许多研究探讨了调血脂药在降Hcy的作用。冯军鹏等人在探讨阿托伐他汀在治疗不稳定型心绞痛短期内对Hcy影响时发现治疗前两组患者Hcy水平均较高，经过阿托伐他汀治疗4周后Hcy水平明显下降，而对照组经常规治疗后Hcy水平略有下降，经过统计学软件分析差异有统计学意义(P<0.05)。造成这种结果的可能原因考虑为Hcy自身氧化产生的氧自由基和过氧化氢导致低密度脂蛋白氧化;金属离子与巯基相互作用产生巯自由基,导致脂质代谢紊乱[7]。张宁和李拥军研究辛伐他汀对患有高脂血症的患者的作用时发现单纯高脂血症患者组Hcy水平增高,与正常对照组比较差异无统计学意义(P>0.05),表明血脂与Hcy无明显相关性,高血脂与高Hcy可能是冠心病的两个独立危险因素[8]。所以笔者认为对于伴随有高脂血症的Hhcy，需在调血脂药物治疗的同时应用叶酸、维生素B6等降Hcy，才能取得较好的效果。         三 中成药对Hhcy的治疗作用 

        研究证明,中药在辨证论治思想的指导下,结合因人因地制宜对Hhcy进行治疗,不仅可以降低血浆Hcy的水平,而且在减少复发率，改善症状方面要优于单用西药，病人的依从性也相对来说更高。 

        郭柳彩研究银杏达莫作用后发现其不仅可以显著降低血浆Hcy和Hs-CRP水平，而且可以改善神经功能，因此在急性脑梗死患者的急性期早期应用银杏达莫可显著改善患者的神蛋白结合，从而增加血浆中能被透析掉的游离Hcy[16]。         六  遗传因素所致Hhcy的治疗 

        Hhcy的一个很重要的形成机制是遗传因素。甜菜碱在遗传性因素(如酶缺陷)所致的Hhcy的治疗中安全而有效。通过补充甜菜碱,一方面增加了底物的水平,另一方面增强了酶的活性,就可以保证蛋氨酸循环途径中以甜菜碱作为甲基供体这一途径畅通,促进Hcy转化为蛋氨酸,则可有效的降低血中Hcy的水平,达到治疗的目的[17]。 

        对于代谢酶缺乏所致的Hhcy,基因治疗将是最根本和最有效的方法，能否从中找到有效预防和治疗Hhcy的新手段尚有待于进一步研究[18]。         七  通过拮抗Hcy的效应抗Hhcy 

        这一类药不通过降低血浆Hcy的水平达到治疗Hhcy的目的，而是通过直接拮抗Hcy对血管内皮的损伤来直接发挥保护血管不受损伤。         牛磺酸是一种光谱的心血管细胞保护剂，和Hcy可相互调节和拮抗,牛磺酸不直接降低Hcy水平，但可通过拮抗Hcy的损伤效应来达到保护血管的目的。另有研究证实，硫化氢可显著拮抗Hcy的作用，保护血管组织和心肌免受损伤[19]。金属硫蛋白（MT）是蛋氨酸代谢过程中的衍生物，外源性补给MT可呈剂量依赖性的拮抗Hcy对血管内皮细胞的损伤作用[20]。盐酸氟桂利嗪也对血浆Hcy浓度无明显影响，但可拮抗Hcy造成的氧化应激及诱导黏附因子表达等过程，从而发挥保护血管内皮细胞的作用[21]。此外通过实验证明雌激素能降低离体心脏的心率,增加其冠脉血流量,降低组织中内皮素的水平，而Hcy的作用刚好相反。二者同时使用,可以使上述指标恢复到对照组水平。因而可以看出雌激素对Hcy介导的快速损伤具有保护作用[22]。         

小结： 

        目前重视Hhcy的原因在于其可治性和可预防性。防治措施:各年龄段筛查中风病因,必要时做蛋氨酸负荷试验,日常饮食中增加富含叶酸、B族维生素食物的摄入,可口服叶酸、B族维生素制剂及甜菜碱、牛磺酸等药物治疗。基于本病的可治性,认识此病对于早期干预心脑血管病的危险因素,减少缺血性心脑血管病的发病有重要的临床意义。