回头又见卟啉病--王智军021号

明月晴天1964 2017-03-10

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内容梗概

丫丫挖坑坑连坑，

一个卟啉问众神。

消化神经论个遍，

病因却在gene中。

--浩玉

王智军

郑大一附院

2017.3.9

李神经20个中文群

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各位李神经的同道朋友们，大家晚上好！李神经以前所未有的文化传播方式，紧贴移动医疗的平台，实现了短期跨越式发展，开创了移动式学习的先河！作为一名李神经人，深感荣幸！

---【2017001号病例提供者：王智军】

患者王某某，女，31岁，已婚，个体经营者。

主诉：间断呕吐4天，腹痛2天

现病史：4天前饮食后出现呕吐，呕吐物为少量酸性液体，伴腹胀，无头痛、头晕、视物模糊，无发热，无咳嗽、咳痰，后间断出现呕吐。2天前，出现双手、双脚冰凉，上腹部疼痛，呈持续性隐痛，有压痛，腹胀持续存在，服用“吗丁啉”20mg/天及输液治疗（具体液体不详）未见明显好转，遂急诊以“恶心、呕吐查因”收入院急诊科。自发病来，饮食差，睡眠差，小便量少，大便3天未解，体重无明显变化。

既往史：5月前因胰腺炎我院急诊内科住院治疗好转出院。

个人史：无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史

家族史：父母健在，无与患者类似疾病，无家族性遗传病史。

（本次讨论提供的检测结果单，红色代表增高，蓝色代表降低，请注意查看）

今晚的病例，先按照急诊入院常规角度进行思考，并给出下一步的处理方案？讨论约三分钟

给出入院后急查结果单请转播

查体：体温36.5℃ 脉搏82次／分呼吸20次／分血压117／80mmHg

发育正常，营养良好，体型匀称，神志清楚，自主体位，正常面容，表情自如，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血。

专科查体：腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常、无分泌物，上腹部存在压痛，无反跳痛，腹部柔软、无包块，肝脏肋缘下未触及，脾脏肋缘下未触及，Murphy氏征阴性，左、右肾区无叩击痛，输尿管点无压痛，移动性浊音阴性，无液波震颤，肠鸣音正常、3次/分，无过水声，无血管杂音。

入院后考虑是否胰腺炎复发，给予禁食水，补液、抑酸、减少胰酶分泌、抑制胰酶活性、维持电解质平衡及对症处理。

入院常规：CRP ESR：正常。血氨、甲状腺功能及抗体、甲状旁腺均正常。PCT、肿瘤标志物、风湿免疫类正常。

本次发病没有食物诱发，既往病史尚无明确。平素进食正常。

入院第三天下午7点病情变化：　　　

患者于18:40突发面色紫绀、四肢抽搐、口吐白沫、双眼凝视、意识不清、呼之不应，急给予苯巴比妥钠肌注，5分钟后抽搐发作停止，意识恢复，现患者较为烦躁，遂会诊转入NICU病房。

入院第四天上午午10点病情变化　　

患者昨日转入NICU后呕吐1次，量约20ml，为黄绿色胆汁样物质，夜间无抽搐，神志清，精神淡漠，转入后总入量1607ml（全为液体量），总出量1580ml（全为黄色清亮尿液）,生命体征：体温36.4℃，心率78次/分，呼吸19次/分，血压127/77mmHg，鼻导管吸氧3L/分，血氧饱和度100%。查体：全身皮肤黏膜黄染，双眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，调节反射正常。腹部平坦，腹软，腹部压痛较前减轻，无反跳痛，左侧Babinski's sign可疑阳性，右侧Babinski's sign阴性。

入院第十天，目前痛苦难耐，病因不明，查体未见特殊体征，辅助检查暂未见特殊。继续心电监护，吸氧，及时复查血气，血常规，凝血，血清电解质，肝肾功能，HBV-DNA定量等检验，先予补充水电解质，予舒缓心律，镇痛，预防呕吐，护肝等对症处理。积极请全院大会诊。

入院十五天了，咋办呢？病情变化

患者神志清，精神差，鼻导管吸氧，心电监护示：心率127次/分，血压140/100mmHg。

昨日晚17:30患者诉四肢肌肉疼痛，下肢较重，测体温37.5℃，嘱物理降温，后疼痛无缓解，予以“曲马多针”应用后四肢肌肉疼痛渐缓解；

今晨7:45左右患者突然出现意识丧失，双眼上视、呼之不应、牙关紧闭，持续约1分钟后缓解，对发生事情不能回忆；

全院大会诊考虑卟啉病，需行基因测序确诊。

根据患者临床表现（消化系统症状、神经精神症状、低钠血症）、体检及辅助检查结果，目前诊断考虑“急性间歇性血卟啉病”，腹痛、肌肉疼痛、精神症状、癫痫发作及低钠血症（抗利尿激素不适当分泌综合征）等与之有关。该病是一种遗传性疾病，确诊需要基因检测，已完善PBGD基因检测。该病不能治愈，目前以对症支持治疗为主，血红素对该病效果较好，目前国内无药且价格昂贵。治疗上，予以高糖治疗，嘱患者尽量限制经口入液体量，记24小时出入水量，同时鼓励患者易消化、洁净、高糖、低含水量饮食，少量多餐，监测血糖，同时补钠、纠正电解质紊乱，监测电解质情况；联系相关科室，进一步完善血尿卟啉测定；患者进食差，予以保护胃黏膜药物。患者昨晚仍有低热，血常规中性粒细胞数稍高，继续抗感染药物应用；患者心率偏快，予以β受体阻滞剂应用，根据患者心率调整用量；患者目前病情危重，随时可能出现病情变化，如呼吸困难、抽搐等，嘱家属密切观察患者病情变化。

出院诊断：1.血卟啉病低钠血症抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH） 2.慢性乙型病毒性肝炎

出院情况：患者已排气、排便，可进食（主食量2-3两），查体：生命体征心率130次/分，血压130/95mmHg，体型消瘦，神志清楚，慢性面容，结膜苍白，牙龈无铅线，口唇黏膜无斑疹、溃疡。心律齐，心率130次/分，双肺呼吸音清。腹平坦，无胃肠型，无蠕动波，压痛阳性，无反跳痛，腹部柔软、无包块，肠鸣音减弱，无过水声，四肢活动自如，肌肉无萎缩，肌张力正常，双下肢肌力IV-级，肢体无瘫痪。

注：头颅MRI没有特异性，省略

— 王智军主持

【群精彩发言汇总】

张志刚-商河中医院内科:

腹透，腹部彩超，首先排除肠梗阻吧。然后把胰腺炎，妊娠排查一下吧。首先是禁饮食胃肠减压。

郑春丽-西安大兴医院神内:

青年女性，急性起病，肚痛，恶心，呕吐，常规血常规肾功电解质淀粉酶，腹部超声，腹部平片。嗯，妊娠得排除。

徐明-唐山工人医院神内:

首先呕吐原因待查，查血糖、血常规、心电图、离子、肾功、心肌酶、血、尿淀粉酶。除外心梗、胰腺炎、尿毒症等。还有排除宫外孕？血卟啉病？

杨杨-深圳龙岗区第三人民医院神内:

病例特点：年轻女性，恶心、呕吐、间断腹痛，思考：1.妇科，月经史，血常规、尿hcg2.消化系统：血尿淀粉酶，腹部平片。3、我科情况.职业史，有无特殊药物、服用特殊中药等，接下来看查体情况。腹部实质、空腔脏器结构基本未见异常。只能往神经、血管及代谢及其它方向考虑。

张燕-定州市中医医院神内:

青年女性，急性起病，主要表现为呕吐，腹痛。既往胰腺炎病史。监测生命体征行血常规血尿淀粉酶肾功心肌酶电解质血糖血气分析 HCG 心电图明确有无急腹症：胰腺炎肠梗阻，糖尿病酸中毒，心梗，异位妊娠。病史中提到手脚冰凉，是休克的表现吗？那得除外腹部血管相关：夹层？肠系膜动脉栓塞？反复给皮质醇电解质的结果是考虑垂体疾病吗？

王珲-江西安福中医院:

间歇性卟啉病？线粒体神经胃肠型脑肌病？肾上腺皮质功能减退可以有急腹症样表现，但是这个病人皮质醇高的。

熊兰-广元市第一人医神内:

患者轻度贫血，血常规显示小细胞低色素性贫血，建议把骨穿，胃肠镜做了，查血维生素和B12，转铁蛋白等。

梁军利-焦作市人民医院神内:

GBS。

侯萍萍-修武县人民医院神经内科:

SIADH（抗利尿激素分泌异常综合征）？

李博-安庆市立医院神经内科:

棘红细胞增多症？线粒体病？

王晓东解放军第305医院神内:

先考虑胰腺炎复发，进食，血尿淀粉酶，上腹部CT平扫增强，生化。禁食。心肺查体没有？小便少，大便没有。血气乳酸那么高，小心低血容量休克。但是查体心率、呼吸都不快。不支持。保险治疗还是晶体扩容，完善检查。没有休克，就要考虑线粒体了。骨髓-胰腺综合征又称为Pearson综合征，是一种线粒体病，由于线粒体DNA的重大缺失（或重排）造成先天性渐进的多系统损害。临床特点除出生不久即发现贫血外，还有胰腺外分泌功能不全，乳酸水平增高，偶有乳酸性酸中毒，最后发生肝肾衰竭。根据本病的特点，一般不难做出铁粒幼细胞贫血的诊断。但需与特发性，即继发性的铁粒幼细胞贫血相鉴别。这个像吗？应该和线粒体有关。低钠其实很常见，尤其是食欲差，呕吐的病人。肠道动力差，都快梗阻了，癫痫好解释不？那个全身皮肤黏膜黄染不是笔误吧。如果黄染，转氨酶有没有变化？

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廉迎阳齐医神内:

中年女性，急性发病，间断呕吐，腹痛，既往胰腺炎病史，下一步重点查体，有没有急腹症体征，完善相关辅助检查，鉴别诊断。贫血，低钠。患者病情又有怎样变化了？复查结果严重离子紊乱，低钾，钠，氯。纠正离子紊乱，补充维生素B。看来主要累及自主神经系统，腹型癫痫？垂体功能低下可以出现皮质醇和低钠等问题，但是腹痛怎么解释呢？

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华生—广西河池市人民医院神内:

青年女性，以呕吐伴腹痛为主要表现，查体没有提供（奇怪），要我看是要注意：极后区综合症（NMOSD），再有就是注意进食如何，要不要注意韦尼克病可能，其他待资料。既往胰腺炎明确吗？如果胰腺炎明确，回去以后进食如何？回去后服用什么药物没有？急腹症肯定是第一，但是从查体看不完全就是急腹症，感觉症状与体征不对等，这时候往往的考虑神经系统问题，以前会诊就看到极后区综合患者以胃炎收系统消化科的。同时注意线粒体胃肠型或者卟啉病。有明确神经系统表现了，那么就得看片子了。顽固低血钠是要考虑自勉脑炎LG1，但是目前呕吐感觉可以解析低血钠。

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范秉林广西壮族自治区医院神内:

青年女性，急性起病，主要表现为腹痛，呕吐，进行性发展，出现四肢冰凉症状，从急诊科角度首先考虑胃肠道疾病，尤其是既往有胰腺炎病史！患者有四肢冰凉要排除脱水过度，电解质紊乱，其次呕吐的病因需要排除中枢性，比如小脑出血梗死等，再需要考虑呕吐中枢病变，极后区炎性脱髓鞘等因素！还有就是高颅压方面，当然需要分清楚腹痛是原发性还是反射性。

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秦伟北京朝阳神内:

入院后考虑是否胰腺炎复发，给予禁食水，补液、抑酸、减少胰酶分泌、抑制胰酶活性、维持电解质平衡及对症处理。乳酸太高贫血胰腺问题?你想的谁？

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唐文雄中日友好医院神内:

毒物分析，有没有铅中毒或者其他重金属中毒可能。注意齿龈有无铅线，做个外周血图片！

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【群主】柳青太原市中心医院:

常规思路是胰腺炎，肠梗阻啊！腹平片，淀粉酶啥的！不过，和腹部症状挂钩的神经科疾病有哪些呢？卟呤病？线粒体胃肠型脑肌病？有个坑啊！四肢发凉值得警惕！还有铅中毒也可以有腹部症状，但起病这么急，小心急性间歇性卟啉病。好像就是低钠，贫血！淀粉酶！腹部超声都没事！黄华生老师，极后区呕吐肯定没问题！肚痛可以有吗？癫痫发作了！精神症状有的话，估计卟啉病可能性很大了！晒尿吧！中毒有可能！但觉得起病太急了，不太像！可是癫痫发作，精神症状不好解释！偶？片子有问题？这时候卟啉病就要小心了！线粒体病的可能增加了！问题是按照影像描述不能除外MELAS！可是MELAS很少有腹部症状！目前线粒体神经胃肠型脑肌病是否能解释所有的症状？不能解释颅内病灶！因为这个一般是白质脑病，而不是皮层病变！

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杜会山潞河医院神经内科:

是神经科病吗？猜朴林病。有一侧病理征，能考虑周围神经吗？

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陈明生福建医大附属龙岩第一医院:

腹痛和神内相关，先猜卟啉。卟啉病可以解释全部症状体征。

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【群秘书】刘云云中大附六神经科:

症状定位：呕吐：迷走神经，交感神经或脑干极后区，或呕吐中枢。腹痛：自主神经传入纤维或自主神经中枢下丘脑。综合定位：周围神经或脑干间脑自主神经走形区域。查体定位：胃部自主神经传入纤维或其走形或其中枢。定性分析：年轻女性，急性起病，表现为自主神经症状，需要考虑脱髓鞘如nmosd。血管性，免疫性，肿瘤性，中毒性，副肿瘤性，营养代谢性均不能排除。系统性淀粉样变也要考虑，这种病变可以归属到变性里面去。患者有癫痫发作。癫痫如果考虑电解质代谢所致脑细胞水肿所致癫痫仍可以认为颅内无致痫病灶而在周围自主神经或脑干或内科问题。患者有肝炎，需要注意肝炎相关性周围神经病，但是癫痫是否不好解释？头颅CT没有问题，那么就需要定位周围神经了。肠有扩张积气，提示肠道交感兴奋，副交感受到抑制。如此的话要考虑许多急性起病的周围神经病，累及自主神经为主。有没有肌电图？肝炎相关周围神经病，淀粉样变，目前都不能排除。这个病灶可以解释癫痫了。但是要注意该病灶是癫痫继发的病灶？还是该病灶引起的癫痫？有时候注意因果关系。如果是原发病灶的话，的确是脑炎和melas鉴别。目前线粒体神经胃肠型脑肌病是否能解释所有的症状？

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【群管理员】刘勇商丘三医:

入院后考虑是否胰腺炎复发，给予禁食水，补液、抑酸、减少胰酶分泌、抑制胰酶活性、维持电解质平衡及对症处理。难道是垂体危象吗？

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荆州一医神内可佳明:

完善腹部平片或腹部ct，淀粉酶脂肪酶等常规检查。

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【群秘书】陈翔广东惠州第一医院:

钠进行性降低？脱髓鞘了？中毒有可能吗？

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宋承伟，湖北宜昌市一院神内:

包括神经厌食症。

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北华大学神内李大伟:

消化系统症状，低钠血症，多系统损害，血朴啉啉病可能性大，尿阳光下爆嗮看一下颜色！还是考虑血仆啉病！

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余鹃---石大医学院一附院神内:

我也觉得朴啉像。朴啉病的周围神经损害。

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何国林-湛江中心人民医院-神经内科:

现有资料考虑血仆啉病，下步查尿，

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王展南阳唐河县医院:

低钠，女性，希汉氏综合症？问问生育情况。

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川北医学院附属医院刘全生:

患者以消化道症状为主要表现，急诊需查电解质，腹部B超。患者既往胰腺炎病历史，胆源性？此后进食如何？除了考虑中枢性呕吐，没什么症状。

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【群主助理】张晓毅 91医院:

入院后考虑是否胰腺炎复发，给予禁食水，补液、抑酸、减少胰酶分泌、抑制胰酶活性、维持电解质平衡及对症处理。乳酸太高贫血胰腺问题?你想的谁？为什么钠还是低？到底什么原因导致的呢？你见过的可以导致低血钠的疾病有哪些？请老师安说说，低血钠证可以缩小疾病诊治范围圈。

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钱监军，宿迁沭阳人民医院神经内科:

先按照消化道疾病排除，查上腹部ct。呕吐，癫痫，考虑颅内病灶！

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魏建刚新医大附属中医院神内:

青年女性，出现腹痛伴消化道症状，排除急性胰腺炎，排除肠梗阻，胆道梗阻等，先处理急诊，再考虑其他问题。

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许国荣～福建医大附属第一医院神内:

lac升高，有没有线粒体胃肠病可能

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王珲江西安福中医院:

间歇性卟啉病？线粒体神经胃肠型脑肌病？

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邹剑愫大连金州一院神内:

青年女性，有胰腺炎史，急性起病，呕吐上腹痛，小细胞低色素性轻度贫血大三阳1.首先排除急腹症。2.其次注意系统性疾病的消化科表现-血卜林病等。3神经科幕下病变脱髓鞘代谢。肝豆？

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李桂玉平谷区医院神内:

查低钠血症原因～～～垂体瘤？

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延安市内分泌高喜玲:

肾上腺原因导致的低钠？

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「孙睿黑龙江牡丹江市第一医院神内:

患者胰腺炎病史，本次呕吐腹痛，首先应除外急腹症，如急性胰腺炎复发，胆石症，急性胆囊炎，及急性阑尾炎，如除外和神经可有关的就是中毒、werniker、中央髓鞘溶解、pres」

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「俞敏龙岗中心医院神内:

看来常见的急腹症都不太支持只能往神经系统或系统性疾病方向考虑了」

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「顾平，无锡五院，神内:

患者急性胃炎起病，我恶心呕吐史，后出现神经系统疾病，皮层刺激性改变，故主要考虑为代谢性疾病为主。不排除卟啉病可能」

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「【群CEO】郎继荣河南宏力医院神:

腹痛抽搐血钠低月经周期易发作====急性间歇性尿卟啉病合并PRES。查尿卟胆原阳性。会引起脑部症状，影响自身神经引起高血压、腹痛。抗癫痫用加巴喷丁对代谢影响小。」

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「管理员韩淑辉南阳市第一人民医院 :

既往有胰腺炎病史，此次急腹症表现入院，但无腹部相应体征，血糖很重要，急查动脉血气，看看乳酸水平，目前乳酸酸中毒要考虑」

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「群主助理张小东川北医学院附院:

没有中枢神经系统的病变依据，就以周围性呕吐处理，常规查呕吐物，大便，淀粉酶，超声等。并给以常规补液。」

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「（管理员）张伟临清人民医院神内:

定向诊断不首先考虑神经系统疾病」

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「秘书北方医院老年科田黎:

病程有首先出现呕吐，随后出现腹痛，检查低钠低氯血症，那是低钠血症是后果还是导致呕吐的病因呢，慢性低钠血症，病人通常不会这样表现；有头颅MR，垂体有问题吗」

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「于淼潍坊市脑科医院神经内科:

如果消化道梗阻是原发病的话，也会引起恶心呕吐腹痛，继而电解质紊乱、脑部症状、癫痫发作」

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「群秘书-孙睿牡丹江第一医院神内:

患者胰腺炎病史，本次呕吐腹痛，首先应除外急腹症，如急性胰腺炎复发，胆石症，急性胆囊炎，及急性阑尾炎，如除外和神经可有关的就是中毒、wenicker、中央髓鞘溶解/林病?」

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陵城区医院申永国:

线粒体可能性大肠梗阻，卟啉病要考虑看影像非常重要，完顽性吐，可引起低钠，有抽搐，自免脑也要考虑

龙勇-江西胸科医院神内:

目前看淀粉酶正常，腹部彩超正常，心电图正常，排除胰腺炎、心梗等，硬要从神经系统考虑的话，贫血是不是个提示呢，卟啉病要考虑？呕吐、腹痛、癫痫还是觉得像卟啉病卟啉病可以有贫血 LGI1自勉脑可以有顽固性低钠血症

高磊日照市中医神内科：

卟啉？线粒体？NMOSD？

刘拥军，洛阳市一中医脑病科:

轻度贫血，应该先做胃镜吧

颜建辉长沙市第一医院神经科:

卟啉病？铅中毒？

次旦卓嘎西藏自治区人民医院神内:

卟啉病？线粒体胃肠？代谢性脑病？晒尿？

金乡县人民医院神经内科杨艳红:

从症状上首先考虑消化科疾病，还有待其他资料低钠性脑病？线粒体？

文明高密中医院：

妇科当注意！得行妇科检查，胸腹部的，ct 脑性耗盐综合症

株洲市人民医院神内曹丽:

会不会有休克？（反复呕吐、四肢发凉、小便少），先查血压，结合既往病史，查血常规、血尿淀粉酶，腹部CT检查。有肠梗阻！支持晒尿

王心梅昌乐县中医院神内:

胰腺炎可能导致糖尿病，酮症酸中毒了！怎么没有见酮体，血糖的结果！

杜明艳首医潞河神内 ：

目前没有神经系统症状，估计患者看的消化科啊，查血常规，急诊生化全项，复查胰腺系列，腹部b超等。看看神经系统体征？病史有隐瞒不？线粒体？nmosd不像个体户具体干啥的

徐光燕，重庆开县人民医院神内:

急诊科接诊，肯定是常规的腹痛呕吐原因检查。

齐观昆医附二院:

消化道溃疡，胆囊炎症，肠梗阻。月经史？

许燕故城神内:

消化道溃疡肠急性胰腺炎急性阑尾炎急性肠梗阻肠系膜动脉栓塞

肠系膜静脉血栓颅内静脉窦血栓形成脑血管病脑炎……都有可能

「群秘书-孙睿牡丹江第一医院神内:

患者胰腺炎病史，本次呕吐腹痛，首先应除外急腹症，如急性胰腺炎复发，胆石症，急性胆囊炎，及急性阑尾炎，如除外和神经可有关的就是中毒、wenicker、中央髓鞘溶解

卟林病?」

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「群秘书－洪安辉台山市医神内:

神经科症状来了，痫性发作消化道症状＋高乳酸。。。确实要想到线粒体病。。。。另外排除一下中毒有机磷等」

「贾周雄天水市一院神内:

贫血，电解质紊乱，高乳酸，不排除免疫系统疾病」

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「田胜林兰州大学第二医院规陪神内:

乳酸高，癫痫样发作，首先考虑线粒体脑肌病排除胰性脑病韦尼克，建议查腹部CT贫血三项」

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「群秘书－洪安辉台山市医神内

腹痛这么明显，排除很多神经科病了，还是看看卟啉病，腹型癫痫？。。。」

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-「杨大鸿@山大一院@神经内科:

SIASH，addison，自免脑会引起低钠」

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「戴萍皖医二附院神内:

卟林病还是线粒体病?」

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「群秘书牛文书（153医院神内）:

首先考虑胰腺脑病，WE要考虑，线粒体脑及卟啉病有待完善检查再说」

马后炮一下：这个病例个人觉得先前胰腺炎诊断是大坑，所以我一直在问胰腺炎诊断明不明确，第二点是钠的波动解析不好，刚入院是正常的，有提供呕吐不止，那么更多的是想到吐出来的，而为啥会呕吐不止？又与腹痛查体不对等，所以消化道原发疾病考虑小，开始想到呕吐不止那就可能是中枢性，而中枢性比较适合的就是极后区和威尼克（因为考虑到是不是胰腺炎后禁食导致），当然的内环境有问题也会呕吐，但是刚入院的结果内环境是好的，所以内环境问题小了，重点是而后面提到腹痛难受，出现癫痫与精神问题，那么线粒体胃肠型或者卟啉病就是重点，，谢谢！感觉套路深！

--黄华生

变化多端的卟啉病，看来记住典型表现是不够的，该病神经系统损害表现多样。

脊髓病变：截瘫或四肢瘫痪；大脑病变：可吞咽困难、呃逆、声音嘶哑、呼吸麻痹等延髓症状；下丘脑受损害：少尿、低钠血症、水中毒、脑水肿、SIADH；植物神经症状：心动过速,高血压,出汗,烦躁不安较常见。记住周围神经和精神症状远远不够了，学习了！

--郭荷娜

转给大家个提示—转自12群傅懋林群主以前总结了胃肠道症状与神经科相关的:卟啉病、线粒体胃肠型、Whipple，铅中毒，腹型癫痫，脑栓塞合并肠系膜栓塞，脾栓塞，腹型不宁腿，僵人综合症，破伤风，偏头痛等位症，主动脉层、GBS、NMOSD、Wernicke脑病，溶血性尿毒症综合症，抑郁药过量。

转播群风采

参加转播的老师

01群秦伟 11群龙勇

02群张晓龙 12群赵丽娇

03群张莹 13群井亚萍

04群刁丽丹 14群张晓毅

05群黄明雷 15群张燕