|
患者，男，71岁。 · 下面是查体的几个小视频 （见群内，略） · 1、定位 · 2、定性 · 3、目前诊疗方案 · 4、进一步检查 电解质的化验是补充钾钠前后的动态结果，根据以上结果，大家认为可能是什么病，还需要什么检查？ 接下来大家认为什么检查最重要？
经过改善脑循环，营养神经，对症支持治疗2周余，患者病情无明显改善，接下来的诊断、治疗方案？请各位老师支招。
最终诊断： （副肿瘤综合征）亚急性小脑变性 继发水电解质紊乱 经过甲泼尼龙500mg递减冲击治疗一周后，患者症状明显减轻，并拒绝进一步检查，后带药回家继续治疗。 遗憾之处：未能找到原发肿瘤。  发言摘录 王晓东 解放军第305医院神内：定位前庭小脑？定性：退行性变，副肿瘤，中毒，代谢。 - - - - - - - - - -- - - - - 王佩 保定一中心医院神内：老年男性，慢性过程，头晕呕吐共济失调伸舌右偏声音嘶哑，定位，延髓小脑，后组颅神经，定性：无坑，血管病，但时间太长了。有坑，肿瘤副肿瘤变性。看看核磁。 - - - - - - - - - -- - - - - 余求龙抚州市第一人民医院神经内科：定位：双侧脊髓小脑束？定性：1，代谢性：scd？2，炎性：小脑炎？3，中毒：中毒性脑病？4，遗传性：sca？5，副肿瘤综合征？下一步处理：头颅影像，腰穿，肿瘤标记物，贫血指标，甲状腺功能等。 - - - - - - - - - -- - - - - 华生—广西河池市人民医院神内：老年，男性患者，慢性起病，缓慢进展，主要表现为行走不稳，查体提示：小脑性共济失调，同时伴后组颅神经受累表现（舌咽、舌下？），肢体震颤问题：基底节区也有问题？定位：小脑、延髓（背部极后）？定性：1、免疫（NMOSD、副肿瘤免疫？），2、代谢：维生素B族，3、中毒（慢性？），4、血管病，5、肿瘤（可能小），下来三位血压得看，主要看看片子如何……。钠一低就想到小细胞肺癌，就看钠补的上不，补不上就麻烦……肿瘤几率就更大了……小细胞肺癌经常这样，我就遇到过一个……（GABAb）。 - - - - - - - - - -- - - - - 【榆林一院♛王文宗】：病史特点:1.老年男性，慢性过程，急性加重。2.主要症状体征:头晕呕吐共济失调，意向性震颤，伸舌右偏声音嘶哑。定位:锥体外系，后组颅神经，前庭脊髓、小脑脊髓。定性：血管病，变性？免疫？低钠低氯，还是有急性病变可能！还偶见红细胞！海绵状血管瘤？ - - - - - - - - - -- - - - - 李世英 华北煤医 神内：伸舌右偏、声音嘶哑、行走不稳、双上肢震颤，定位：脑干、小脑、锥体外系；老年男性，慢性病程，经治疗症状无明显好转，定性：1、变性病 2、代谢病鉴别：肿瘤、中毒。钠和氯如此低！需要考虑自免脑，LGI1。进一步查核磁平扫加增强、腰穿，查自免脑系列，肿瘤相关指标。 - - - - - - - - - -- - - - - 【群主】柳青 太原市中心医院：老年男性，慢性起病，共济失调，有后组颅神经受累症状！定位！舌下神经核，小脑？脑干？定性！变性病或肿瘤？主要考虑副肿瘤综合症！鉴别诊断！多系统萎缩！低钠啊！如果没有进食不好等等，小心肺癌引起的抗利尿激素异常分泌综合症！来肺部CT吧！LGI—1可以！但临床不像！也许是细胞内抗体也有，细胞膜抗体也有！没问题就做PET，没PET，就查Hu.yo.Ri，LGI—1，NMDA，GABA等！ - - - - - - - - - -- - - - - 【群管理员】刘勇商丘三医：这么长时间，累及后组颅神经，小脑或者脑干，注意考虑代谢性，副瘤，或者自勉脑，中毒也要考虑。 - - - - - - - - - -- - - - - 北华大学 神内 李大伟：老年男性，病史较长，进行性加重的行走不稳，伴发作性头晕，主要体征双侧共济失调，定位考虑小脑可能性大；定性考虑副肿瘤性小脑炎，年龄偏大，病史较长；自身免疫性小脑炎不排除；神经系统变性疾病，如MSA，小脑行共济失调，头晕是否由体位行低血压引起！头部MRI检查，副肿瘤相关抗体及自免脑系列检查！ - - - - - - - - - -- - - - - 张笃伟枣庄薛城区人民医院神内：慢性起病，有后组颅神经受累症状。定位:l小脑？脑干？定性！变性病或肿瘤？血管因素考虑可能性小。 - - - - - - - - - -- - - - - 饶凯华 江西省中医院神内：老年男性，慢性病程，以头晕，共济失调为主要表现，查体小脑性共济失调，舌瘫，定位在小脑，脑干，定性考虑为副肿瘤性，免疫相关，代谢等。遗传变性发病时间短了。 - - - - - - - - - -- - - - - 王晓萍鸡西市人民医院神经内科：定位：小脑。定性：自身免疫 多系统萎缩，副肿瘤，中毒等。查头 MRI，自身免疫抗体，副肿瘤相关，血钠这么低，不除外肿瘤累及中枢，副肿瘤，肺CT如何？ - - - - - - - - - -- - - - - 陈丽陕西省人民医院神内：老年男性，行走不稳，查体：伸舌右偏，声音嘶哑，共济失调，；定位：小脑；脑干？定性：肿瘤？；变性，代谢。 - - - - - - - - - -- - - - - 曹黎明 深大附三 神内[群主]：定位：小脑及传导束、皮质脑干束、椎体外系，定性：遗传、变性、中毒？炎性不排除，需MR、必要时腰穿，肿瘤和免疫指标、肺部CT。肢体震颤是如何具体情况？上肢或下肢？小脑性？有无吟诗样言语？有无怕走夜路？脑脊液有问题，肿瘤、副肿瘤、炎性、感染需鉴别。有呕吐、进食少、腹泻等引起低钠？低钠常见的还是耗盐综合征吧，各种脑损害均可导致。所见的的层面没有明显问题，有漏掉的病灶？所见的的层面没有明显问题，有漏掉的病灶？完善肌电图、心脏彩超、肝胆脾彩超。 - - - - - - - - - -- - - - - 【群主助理】张晓毅 91医院：老年男性，慢性过程，主要表现头晕，共济失调。定位，前庭，小脑，脊髓？定性：1.血管病,2.免疫3.副肿瘤,4.变性。看看核磁。 - - - - - - - - - -- - - - - 莆田学院附属医院神内朱盛音：老年男性，亚急性起病，进行性加重，发作性头晕，伴有伸舌右偏，声音嘶哑，行走不稳，躯干共济失调，伴恶心、呃逆，既往肢体震颤史，定位延髓、小脑，定性，变性？副肿瘤？自身免疫性？代谢中毒？似乎有传导束型深感觉障碍，伴有可疑极后区综合征，NMOSD也不排除。 - - - - - - - - - - - - - - 邹剑愫 大连金州一院神内：老年男性，慢性起病，逐渐加重，震颤定位于基底核区，头晕 行走不稳 睁闭眼昂伯征阳性定位小脑，伸舌右偏声音嘶哑定位延髓，定性免疫 肿瘤在前，血管病 变性靠后。需要头颈核磁，血液脑脊液肿瘤指标 免疫抗体 。 - - - - - - - - - -- - - - - 「［群主］陵城区医院申永国：副肿瘤可能性大，低钠让我想到肺癌和lgl1脑炎。先看看肺？再看副肿瘤抗体？低钠一定有原因，肿瘤、副肿瘤重点考虑」 - - - - - - - - - -- - - - - 「李大伟 北华大学 神内：老年男性，病史较长，进行性加重的行走不稳，伴发作性头晕，主要体征双侧共济失调，定位考虑小脑可能性大；定性考虑副肿瘤性小脑炎，年龄偏大，病史较长；自身免疫性小脑炎不排除；神经系统变性疾病，如MSA，小脑行共济失调，头晕是否由体位行低血压引起！头部MRI检查，副肿瘤相关抗体及自免脑系列检查！检查头MR，肿瘤，代谢相关检查。血清钠，氯这么低，支持肿瘤，秒个副肿瘤性小脑炎！PSA升高，前列腺癌？头部影像无明显异常，更支持副肿瘤性小脑炎！也可激素冲一下，看看共济减轻不，因为有些副肿瘤性为首发症状，而原发病变之后才出现！」 - - - - - - - - - -- - - - - 「薄家山沂南县医院神经内：老年男性，病史长，起病形式较慢，进行性加重的行走不稳，伴发作性头晕，主要体征双侧共济失调，定位考虑脑干、小脑可能性大；定性考虑副肿瘤性？炎症？变性病？遗传代谢病？血管病？颅脑MRI、MRA，腰穿，肿瘤抗体。」 - - - - - - - - - -- - - - - 「莆田市第一医院潘邱：查体无共济征，体感诱发提示深感觉障碍，定位于后索，定性副肿瘤、代谢病、，查内因子抗体了吗？」 - - - - - - - - - -- - - - - 「【CEO】杜庆 大庆龙南医院：定位，共济失调一小脑我锥体外系纤维，声音嘶哑一双侧皮质核束或尾组颅神经，头晕一前庭，小脑及联系纤维。、震颤一锥体外系。综合定位，脑干小脑或尾组颅N。定性，老年男性，慢性起病，阶段性加重。考虑肿瘤(或副瘤)，遗传变性，代谢。Na这么低？ODS？另外注意AE，呼吸节律有问题吗？Hu，Ri，Yo？」 - - - - - - - - - -- - - - - 「范国强洛阳新区人民医院：定位：椎体外系，小脑。定性：变性、中毒、肿瘤、脱髓鞘等治疗：对症检查：头部磁共振平扫、增强等」 - - - - - - - - - -- - - - - 「唐山市工人医院高海凤：老年男性，慢性起病，查体共济失调，后组颅神经受累症状！定位：小脑？脑干？定性：血管病？副肿瘤？变性病？查头核磁，血清维生素和同型半胱氨酸」 - - - - - - - - - -- - - - - 「李世英 华北理工大学附属医院神内：伸舌右偏、声音嘶哑、行走不稳、双上肢震颤，定位：脑干、小脑、锥体外系；老年男性，慢性病程，经治疗症状无明显好转，定性：1、变性病 2、代谢病鉴别：肿瘤、中毒。钠和氯如此低！需要考虑自免脑，LGI1。进一步查核磁平扫加增强、腰穿，查自免脑系列，肿瘤相关指标。」 - - - - - - - - - -- - - - - 「【21群转播员】孙谞五四一医院：共济失调一脊髓小脑束？、小脑？、皮层复合感觉区？、皮层运动前区？或联系纤维等皮层下结构？，声音嘶哑一双侧皮质脑干束？后组颅神经？，头晕一前庭，小脑及联系纤维。震颤一锥体外系？定性，副瘤？代谢？」 - - - - - - - - - -- - - - - 「朱海兵赣医附院神经内科：伸舌右偏，声音嘶哑，为舌下神经、舌咽迷走神经受损；双侧肢体共济失调，为脊髓小脑束受损；考虑定位于脑干、小脑。定性考虑为代谢性、炎性免疫性、变性、副肿瘤、内分泌等可能」 - - - - - - - - - -- - - - - 「朱其祥-株洲中心医院神经内科：这位患者定位在脑干，小脑，定性首先考虑自身免疫相关的，炎性，肿瘤相关也需要排除，要看看头颅MR平扫加增强，PET，脑脊液检查自免脑，肿瘤脱落细胞检查。」 - - - - - - - - - -- - - - - 「常红云徐水区人民医院神内：老年，男性患者，慢性起病，缓慢进展，主要表现为行走不稳，查体提示：小脑性共济失调，同时伴后组颅神经受累表现，低钠低氯.定位：小脑、延髓？定性：1、肿瘤、副肿瘤免疫2、代谢：亚联3、中毒（慢性？），4、血管病！期待头颅核磁、叶酸B12、肿瘤筛查、胸部CT」 - - - - - - - - - -- - - - - 「刘恒承德医学院附属医院神经内科：脑耗盐综合症？原因还得查，看看头颅影像。腰穿提示糖稍低，血氯明显低而脑脊液的氯化物还是高的？」 「陈艳荣 山东滨州市中心医院 神内：肺部肿标？逐渐上升趋势，不是顽固低钠。」 - - - - - - - - - -- - - - - [群主]张传会～协庄矿医院神内：患者头晕，双侧肢体共济失调，定位:小脑半球，定性:肿瘤，副肿瘤，免疫？肢体性共济失调，下肢较重，上肢比较轻，不知道有没有躯干共济失调？首先考虑小脑，或者双侧基底节区病变？声音嘶哑，伸舌右偏，定位:迷走舌咽神经，舌下神经。钠低啊，渗透性脱髓鞘？脑桥髓鞘溶解综合征？高血压，冠心病病史，有没有可能脑血管问题了。说明这个病人的血管条件极差。 - - - - - - - - - -- - - - - 北京大学第一医院神内白静：小脑,右侧舌下神经及迷走舌咽神经，;枕大孔旁占位？肿瘤。 - - - - - - - - - -- - - - - 张靖言 保定中西医结合医院 内六：患者老年男，主要表现头晕，双侧肢体共济失调，定位:小脑，定性:副肿瘤，免疫。查 头颅核磁、免疫，脑脊液。 - - - - - - - - - -- - - - - 石家庄市第二医院 郭伟宾：老年男性，慢性病程。以行走不稳为主症。查体伸舌右偏，声嘶。双侧共济失调。既往颤抖1年。定位：左侧皮质核束。球部。脊髓小脑。定性：1，多系统萎缩？2，副瘤？3，sca？（家族史未记述） 感染，血管病，脱鞘不考虑」 - - - - - - - - - -- - - - - 高建辉，沈阳三院，脑病科：定位小脑，定性脱髓鞘，副肿瘤，血管病，感染。 - - - - - - - - - -- - - - - 「张燕 定州市中医医院神内：老年男性，慢性病程急性加重，主要表现为头晕，行走不稳。查体：共济运动差，伸舌右偏，声音嘶哑。定位：小脑脑干及其联系纤维 定性：既往高血压，冠心病史，首先考虑血管病 其次变性病？」 - - - - - - - - - -- - - - - 「张聪河大附院神内:老年男性，慢性起病，行走不稳进行性加重，发作性恶心呕吐，查体声音嘶哑，共济失调，定位：双侧小脑，延髓。定性：肿瘤副肿瘤，变性，代谢中毒性小脑病变，头颅核磁，腰穿，叶酸，b12检查。」 - - - - - - - - - -- - - - - 「刘悦辽中医附二院神内:老年男性。亚急性起病。发作性头晕、恶心、呕吐、走路不稳。查体：伸舌右偏，声音嘶哑，共济失调。定位：前庭（周围或中枢，需要前庭专科检查）、本体感觉系统（小脑、脑干、脊髓前角）。定性：血管，感染（包括特俗感染）；免疫；遗传；中毒。需要完善头颅影像学检查、脑脊液检查。声音嘶哑是新发吗？共济失调是感觉性的吗？闭目难立试验做没？」 - - - - - - - - - -- - - - - 「赵凤芝莱西市人民医院神经内二科:老年男性，头晕伴走路不稳为主诉。查体，智能正常，伸舌偏右，声音嘶哑，共济失调，肌力肌张力正常，无病理征。定位，头晕、呃逆、声音嘶哑定位脑干延髓极后区，共济失调双侧小脑及小脑脊髓束。定性，1、老年、有高血压，支持血管性疾病，但时间太久。2、感染，结核、梅毒、HIV等。3、副肿瘤综合症。4、中毒。完善核磁共振、脑脊液。钠氯低，垂体病变？激素检查。抗利尿激素分泌异常？」 - - - - - - - - - -- - - - - 「冯忠 温岭一院神经内科:共济失调，伸舌右偏，声音嘶哑，定位，延髓、小脑；定性：老年男性，慢性病程，进行性加重，考虑变性、肿瘤副肿瘤。」 - - - - - - - - - -- - - - - 「杨锐故城县医院:老年男性，亚急性起病，主要表现为行走不稳进行性加重，既往高血压，冠心病，双上肢颤抖，查体：伸舌右偏，声音嘶哑，双侧肢体共济失调，定位：双侧小脑，前庭系统，舌下神经核及其联系纤维，定性：免疫相关炎症，特殊感染？副肿瘤，遗传？血管病需完善影像，腰穿，家族史」 - - - - - - - - - -- - - - - 「王珲 江西安福中医院:肺癌侵犯纵膈压迫喉返神经引起声嘶？脑脊液查抗体。」 - - - - - - - - - -- - - - - 「周永生 许昌县医院 神内:定位：延髓、小脑；定性：血管性、副瘤、中毒、变性。看核磁。」 - - - - - - - - - -- - - - - 「李宏增唐都医院神内:头晕呕吐，共济失调，后四组颅神经损害，有高血压。定位：延髓，小脑！定性：首先排除血管源性。先看MRI及血管成像！在决定下一步检查。喉镜一定要查！鼻咽癌排除。如血管检查正常，再考虑：MSA，副瘤等！」 - - - - - - - - - -- - - - - 「谢兵兵 唐工神内:定位：双侧肢体共济失调定位于小脑及其联系纤维，声音嘶哑，定位于舌咽迷走神经核及以下。定性：考虑副肿瘤等。怀疑肺癌，副肿瘤性小脑炎？」 - - - - - - - - - -- - - - - 「高海凤唐山工人医院:老年男性，慢性起病，查体共济失调，后组颅神经受累症状！定位：小脑？脑干？定性：血管病？副肿瘤？变性病？」 - - - - - - - - - -- - - - - 「张靖言 保定中西医结合医院 内六:患者老年男性，主要表现头晕，双侧肢体共济失调，定位:小脑，定性:副肿瘤，免疫。查头颅核磁、免疫，脑脊液。」 - - - - - - - - - -- - - - - 「郭伟宾 石家庄第二医院:老年男性，慢性病程。以行走不稳为主症。查体伸舌右偏，声嘶。双侧共济失调。既往颤抖1年。定位：左侧皮质核束、球部、脊髓小脑。定性：1.多系统萎缩？2.副瘤？3.SCA？（家族史未记述）、感染，血管病，脱鞘不考虑。」 - - - - - - - - - -- - - - - 「陈银娟龙岩市一神内:老年男性，慢性病程，表现头晕，共济失调？定位：舌咽迷走神经，综合延髓，小脑；定性：变性病？副肿瘤性？静等磁共振，脑脊液。」 - - - - - - - - - -- - - - - 「范国强洛阳新区人民医院:定位：椎体外系，小脑。定性：变性、中毒、肿瘤、脱髓鞘等。治疗：对症检查：头部磁共振平扫、增强」 - - - - - - - - - -- - - - - 「北华大学神经内科 李大伟:老年男性，病史较长，进行性加重的行走不稳，伴发作性头晕，主要体征双侧共济失调，定位考虑小脑可能性大；定性考虑副肿瘤性小脑炎，年龄偏大，病史较长；自身免疫性小脑炎不排除；神经系统变性疾病，如MSA，小脑行共济失调，头晕是否由体位行低血压引起！头部MRI检查，副肿瘤相关抗体及自免脑系列检查！」 - - - - - - - - - -- - - - - 「吕华东钦州市第一人民医院神经内科:主要表现为行走不稳，查体提示：小脑性共济失调，同时伴后组颅神经受累表现（舌咽、舌下？），肢体震颤问题：基底节区也有问题？定位：小脑、延髓（背部极后）？定性：1、免疫（NMOSD、副肿瘤免疫？），2、变性:MSA.3代谢：维生素B族，4、中毒（慢性？），5、血管病，6、肿瘤，」 - - - - - - - - - -- - - - - 「华北理工附院神内 李世英:伸舌右偏、声音嘶哑、行走不稳、双上肢震颤，定位：脑干、小脑、锥体外系；老年男性，慢性病程，经治疗症状无明显好转，定性：1、变性病 2、代谢病鉴别：肿瘤、中毒」 - - - - - - - - - -- - - - - 「赵梅 私立医院 内科:定位：前庭小脑系统 喉返神经？定性：血管性？副肿瘤？」患者声音嘶哑，但无吞咽困难及进食水呛咳，考虑喉返神经受累？结合低钠血症，肺部肿瘤需除外」 - - - - - - - - - -- - - - - 「 汪文兵 芜湖一院神内: 定位：脑干及小脑，定性：变性疾病：多系统萎缩？等，血管病、肿瘤性疾病等，完善头颅影像学检查。」 - - - - - - - - - -- - - - - 「 群秘书 丁和正 乐亭县医院 神内: 定位于小脑及其连接纤维 定性可能变性疾病 多系统萎缩的P型 副肿瘤也不能除外 很可能是肿瘤」 - - - - - - - - - -- - - - - 「 邢贞国黑龙江林口县人民医院神内: 多系统萎缩可能性大 亚联变？ 」 - - - - - - - - - -- - - - - 「 伍丽红 大庆龙南医院神经内科: 定位子脑干，小脑，脊髓后索？定性：副肿瘤，变性病，亚联变 有肺CT吗？ 肿瘤标志物查了吗？ 查副肿瘤抗体谱吧」 - - - - - - - - - -- - - - - 「 邹小冬 浙江省立同德医院神经内科: 定位小脑，脑干，定性亚急性小脑变性（副肿瘤）深感觉，腱反射，病理征正常，亚联依据不足啊 副肿瘤性小脑变性[呲牙]PCD 」 - - - - - - - - - -- - - - - 「 张建磊河南大学淮河医院神内: 病程5个月，变性的话显短了些，目前考虑定性副肿瘤或自身免疫、代谢中毒可能性大些」 - - - - - - - - - -- - - - - 「 转播员～～～许胜杰: 个人～～营养神经，改善循环～敏使朗明显改善是不是提示代谢或者免疫可能性呢？😊 」 - - - - - - - - - -- - - - - 「 群主－洪安辉台山市医神内: 血常规不支持亚急联。。重度低Na、cl。。。小心副肿瘤。」 - - - - - - - - - -- - - - - 「 耿丽君 河北唐山滦南县医院 神内: 肿瘤可能性大 顽固低钠低氯，抗利尿激素分泌失调综合症，肿瘤 」 - - - - - - - - - -- - - - - 「 杨大鸿@山大一院@神经内科: 抗hu阳性还是考虑小细胞肺癌多点，病人后期需经常复查 」 - - - - - - - - - -- - - - -
参加转播的老师： --转播群群主：杜明艳
参与总结的老师： 李锬、于小刚、张燕、陈智明、洪安辉--爱你们的群主：陈峥💕
编辑：伊万 🇨🇳:全群036 | 脑卒中指南简单，溶栓及介入前的抉择困难--陈宏涛 🇨🇳:如何进李神经会诊中心群？ |
|
|
