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张夏琳老师心电系列之五 Ｒ 波切迹: 房间隔缺损心电图诊断标准 张夏琳 北京康复中心 早在20 世纪50 年代，Toscano 等首先报道继发孔型房间隔缺损( atrial septal defect，ASD; 房缺) 患者心电图下壁肢体导联有特征性的Ｒ 波切迹，但未引起人们足够的重视。1996 年，Heller 等首次描述Crochetage Ｒ 波切迹可作为房间隔缺损的一个独立的心电图诊断标准。近年来的研究表明，少数房缺病例可经心电图表现做出诊断，受到临床医生的重视。 1 发生机制 Crochetage Ｒ 波切迹是指心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联出现特征性Ｒ 波切迹，是ASD 一个独立、常见、有较大诊断价值的心电图表现( 图1) 。 以往认为，ASD 患者的心电图常表现为不完全性右束支阻滞( IＲBBB) 。IＲBB 也见于部分正常人，是由于左心室后基底部和肺动脉圆锥支最后除极所，发生率高达10． 9%。因此，仅凭心电图IＲBBB 图形不能诊断ASD。而ASD 患者出现右束支阻滞是右心室舒张期负荷增重、室上嵴肥厚引起心室除极延迟所。 不同研究报道Crochetage Ｒ 波切迹的发生率不同，分别为73． 1% ( Heller 等) 、61. 2%( Lee 等) 、78． 9% ( Cohen 等) 。Heller 等认为，分流量及房间隔缺损部位是下壁导联CrochetageＲ 波切迹存在的决定因素，解剖缺损越大，下壁导联Crochetage Ｒ 波切迹出现的导联越多，而与缺损面积及肺动脉平均压无关。也有报道推测CrochetageＲ 波切迹与肺动脉高压、局部电传导障碍等因素有关。目前其确切的机制尚不清楚。 2 心电图判断标准 2． 1 Ｒ 波切迹 2． 1． 1 Ｒ 波切迹出现导联: 可出现在下壁3 个导联中的1 个( 73%) ，2 个( 58%) 或3 个( 27． 8%) 导联，出现的导联越多特异性越高，下壁3 个导联均有Ｒ 波切迹时，诊断特异度高达92% ～ 100%。 2． 1． 2 Ｒ 波切迹出现的部位: 通常出现在QＲS 波起始80 ms 内，Ｒ 波升支、顶峰或Ｒ 波降支近顶峰( 图2A) 。 2． 1． 3 Ｒ 波切迹的变化: ASD 患者经心脏外科矫正后，35%患者Ｒ 波切迹在术后早期10 ～ 15 d 内消失( 图2B) 。 2． 2 右束支阻滞Crochetage Ｒ 波切迹可单独存在，也可与不完全性或完全性右束支阻滞并存，二者并存时，诊断ASD 的特异度增加。 2． 3 其他心电图表现ASD 患者心电图还存在房性心律失常、PＲ 间期延长、右心房右心室肥大，额面电轴右偏等，这些心电图表现无特异性。 3 鉴别诊断 Crochetage Ｒ 波切迹出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联，图形清晰易辨，但应与以下心电图图形鉴别。 3． 1 预激波形亦称“delta”波，“δ 波”或“Δ 波”，其典型心电图特征为Ｒ 波起始部分有明显粗顿或切迹。 3． 2 左右束支阻滞 3． 2． 1 完全( 不完全) 性右束支阻滞: 切迹多出现在QＲS 波终末部。 3． 2． 2 完全( 不完全) 性左束支阻滞: Ｒ 波切迹多位于左胸导联如Ⅰ、aVL、V5、V6导联。 值得重视的另一现象是，ASD 患者的下壁Ｒ 波切迹在矫正术后早期明显减轻或消失，而其他肢体导联的Ｒ 波切迹并非如此。 4 临床意义 房间隔缺损是先天性心脏病中最常见的类型之一，系胚胎发育期心房间隔残留未闭的缺损所形成，以继发孔型多见，占先天性心脏病15% ～ 20%，早期诊断治疗预后较好。部分患者症状轻微、体征不明显，直到出现心律失常或明显症状和体征才就诊，但已失去最佳治疗的时机。早期诊断和房间隔修补与患者的生存时间密切相关，因而，临床迫切需要房间隔缺损的早期诊断指标。 超声心动图是诊断房间隔缺损的主要诊断方法，但对于因各种原因未接受超声心动图检查的患者，心电图出现的Crochetage Ｒ 波迹具有重要的诊断价值，建议进一步行超声心动图检查确诊。 综上所述，Crochetage Ｒ 波迹与ASD 明显相关，具有较高的诊断特异度及敏感度，为ASD 的早期发现和诊断提供了重要的、有价值的信息，临床医生应给予足够的重视。Crochetage Ｒ 波迹的确切发生机制尚需要进一步研究。 作者介绍：张夏琳 张夏琳 主任技师 毕业于中国人民解放军第一军医大学军医系，现任首都医科大学附属北京康复医院心电功能部主任，首都医科大学康复医学院本科专业授课教师。中国心电学会全国委员，中国心电学会心电散点学组工作委员会委员兼秘书长，中国心电学会动态心电学工作委员会常务委员，中国医师学会心电标准化培训专家委员会常委，中国远程会诊中心专家委员，《心血管康复医学杂志》常务编委，《实用心电学杂志》常务编委，《心电图杂志》编委。主要从事心电图、动态心电图、动态血压、平板运动试验、心电散点图等临床、教学及科研工作，近年来主编著作2部，参编专著6部，发表专业文章30余篇。2012年荣获“发展康复心脏病学事业杰出贡献奖”，2014年荣获“21世纪杰出心电学奖”。 |
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