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吃了番泻叶，大便下来了，虽然是没吃巴豆丸药，实际上也等于意思一样。胃家实也好，大柴胡汤证也好，大便拉稀，还有潮热，这你怎么治？要是把这个明白了，他虽然是大便下来了，燥热没有去，番泻叶解决不了实热燥热的问题。我在湖北还遇到一个脑膜炎后遗症患者，伤阴了，肝肾之阴不往上滋养了，两个眼睛看东西模模糊糊，阴虚有热大便就干燥，我给他治就用增液承气，主要是养阴增液，他那个大便下的慢，生地、麦冬、玄参增液，大便当然下的慢了。那天我没在病房，一位西医同志看了，嗨，刘老师这也太慢了，整些泻利盐就灌上去了，那可就快了，大便呼呼就下来了，下来后，病人眼睛看东西都看不见了，泻利盐就跟芒硝一样，它伤阴哪，那还得了？所以这些地方都是有启发的，是不是？ 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（112） 桃核承气汤方： 桃仁五十个，去皮尖桂枝二两，去皮 大黄四两 芒硝二两 甘草二两，炙 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸。下火，先食温服五合，日三服，当微利。 前边是关于两个误下的问题，这一条是讲太阳病蓄血的腑证。太阳蓄血证有三个，一个是桃核承气汤证，一个是抵当汤证，再一个是抵当丸证。这头一个就是桃核承气汤证。 “太阳病不解”，这是太阳的经证不解；“热结膀胱”，就言它的里证了，是表邪入到里了，热和血凝结了。这个凝结，是开始凝结，所以叫初结。“太阳病不解，热结膀胱”，热结于里了，我们现在说这个膀胱是指手太阳小肠。热与瘀血初结，从病理上来讲它的势力不是强大的。另外，热与血结，是热去结血，热的力量比较强一些，瘀血程度弱一些，是热重而瘀轻。 出现什么症状？“其人如狂”，语言动静，或是或非，言语行为有时正确，有时就很离奇，有点儿狂妄不羁，但是还不是发狂，叫做如狂。还有一些理智，还没至于打人毁物，不避亲疏。为什么热与血瘀，就会出现如狂的症状？因为第 一，热与血结是个实证，不是个虚证；第 二，因为他有热，实证而且还有热，虽然是结于下焦，但是热与血结要影响心神，浊邪浊热上扰于心，就出现了如狂的证候。因为血脉都属于心，热与血结要影响到心，心神被扰，他就狂妄、烦躁狂乱，说这人就如狂。从病机上来看，因为热和血初结，势力还没成，所以有“血自下，下者愈”。血自己就下来了，正气抗邪，热随血减，病就好了。从哪儿下？因为病在下焦，所以一般是从大便下血，妇女可能有一些像来月经，男性一般是从大便泻下，“下者愈”。 如果不下，热与血结没有一个自我作解的机会，那就要用药来攻逐了。用药物攻逐的时候，张仲景提醒我们要注意一个问题，“其外不解者，尚未可攻，当先解外”，这个病从太阳病的经证来的，泻下的时候就要注意，经表之邪是不是完全都解除了，如果还有一些什么恶寒哪，还有一些什么表不解啊，那就“尚未可攻”，“当先解外”，应当先用药解外，发汗解太阳之表。“外解已”，太阳的经邪解除完了，“但少腹急结者”，这个“但”就是有局限性，有只、仅之意，别处的病都没有了，就是少腹，少腹就是小腹。人有大腹，大腹下边就是小腹，也有一些医学家说是小肚子旁边两侧叫少腹，也有这么说的。实际上面这个“少腹”包括小肚子。“急结”就反映两个问题，结是反映病理，急是反映症状，由于热与血结，气血凝聚，所以就不通了，不通就胀疼啊，就难受啊，到了极点儿了，所以叫做急。急者，不可耐也，这个人的小肚子特别难受了，或者胀闷，或者痞硬，或者疼痛，反正是很不舒服，一般都说是疼痛，桃核承气汤一般开始以疼痛为主的。这样“乃可攻之”，表证也解了，没有其他问题了，就是少腹急结了，其人如狂，“乃可攻之”，乃可以用攻下。“宣桃核承气汤”，用桃核承气汤来泻下。 这一条是讲太阳经邪不解，随经入里，热与血结。桃核承气汤证和五苓散证比较，两者都是随经入里，但后者是在气分，气化的功能不行了，所以消渴、小便不利了，前者五苓散；这是热与血结，小便是自利的，这不关气分的事，但是少腹急结，血凝了，血瘀了，热与血结，小肚子疼痛难受，用桃核承气汤。所以，我们从这儿来看，《伤寒论》是讲脏腑经络的，这是客观的东西，不是某个人给硬加上的。 桃核承气汤是个好方子，就是调胃承气汤，因为大黄、芒硝和甘草这三味是调胃承气汤，加上桃仁和桂枝两味药。吃这个药的时候，要空肚子，这个要记住，这是关键的问题。“先食温服五合，日三服，当微利”，什么叫先食？就是空肚子，在没吃饭以前吃。后世逐瘀血的活血药都是根据这个法则，有的是第二天早晨一起来，现在说五点儿钟，没喝水没吃饭的时候就把药吃下去了，这样活血化瘀才有劲。吃饱了饭，再喝桃核承气汤，这个汤药力就不行了。 桃核承气汤证是伤寒外证已解，出现了小腹急结，大便有的时候发黑，小便是自利的，大便有时见黑色，就像是漆，其人如狂，这个就叫热与血结。热是从哪来的？是从太阳病不解的热结于下，结在什么地方？结在下焦，热和血结在下焦，可能在小肠。主要的症状就是两个，一个就是其人如狂，一个就是少腹急结。因为热和血初结的势力并不坚固，因此有“血自下，下者愈”这样的一个机转。如果不能够自下的，就要用桃核承气汤。桃核承气汤这个方子是由调胃承气汤，即大黄、甘草、芒硝，加上桃仁和桂枝两味药。 方义是个什么道理？因为它是热结，热比瘀血盛，所以要泻热破结，调胃承气汤有大黄、有芒硝，苦寒、咸寒，能够泻热，能够破结，能够治狂。大黄本身虽然有活血化瘀的作用，但是，它的力量是不够的，所以要加上桃仁，桃仁是一个滑利之药，能够行血，就是我们一般所说的有活血化瘀的作用。桃仁的活血化瘀作用力量不太大，要跟抵当汤里的虻虫、水蛭来比，力量还是小的，但是和大黄两个合在一起了，桃仁配大黄，力量也是很可观的，所以桃仁是为行血逐瘀而设。这个方子为什么加桂枝？是不是还有表不解的问题？我们说不是的，因为书上说得很清楚，表已经解了，才能用桃核承气汤，所以也没有表证的问题了。 没有表证为什么要加桂枝？学《伤寒论》实际上也学习药物的治疗作用，通过《伤寒论》中的一些方子对于某一个药有一个全面的了觯。桂枝是辛温药，是一个通阳、理气、止疼的药。由于桃核承气汤药偏寒凉，也偏于血分，你看大黄、芒硝、桃仁都是血分药，都是寒凉之药，所以张仲景在这里很巧妙地用了一味桂枝，桂枝通阳理气，通阳的药都有理气的作用。通阳理气和活血化瘀相辅相成，要活血化瘀，就得理气，气得利，血就活，这是气血的关系的问题。所以加桂枝，有利于活泼气机、有利于活血化瘀；第二个意思，因为桂枝是个温热药、通阳的药，在大量的苦寒咸寒的泻热破结药里，稍加一点儿通阳辛温之药，使大黄、芒硝、桃仁的活血泻热破结的作用更好地发挥。 桃核承气汤是个很好的方子，临床使用范围很广泛。我们学《伤寒论》要有条文，要有一个指导的思想，这是一个“源”，就像水的源头。《伤寒论》就这一条，于水之有源啊，于树之有本。但是，有源就得有流，流就是它的发展，把这个道理明白了；我们要扩充它，要发挥它，就不局限在条文上了。所以，后世的也包括现在的一些临床家对于桃核承气汤的使用，就不是局限热结膀胱这么一个问题。 一般来说我们拿它治疗什么病？一个，要想到妇女病，因为妇女病往往由于生理的问题，月经的问题，妇女的这些月经病，比如“闭月”，月经不来了，一定有原因，如果属于有热的，这个病机要和《伤寒论》合起来，热和血凝结，它下不来；血就被热所瘀，血一瘀小肚子就疼痛，这叫做痛经；热与血结月经不来，就烦躁，严重的就可以出现如狂。大家在临床上要注意了，妇女尤其是青年；二三十岁，往往不来月经了，或者是过期了，然后就肚子疼，烦躁，有时就如狂了，甚至对她妈妈说话都不礼貌了，这个方子效果是很好的。妇科里有一个玉烛汤，是四物汤加大黄，实际上就不如干脆用桃核承气汤，比那个方子效果要好一些。 另外，就是这个人在病史里有过外伤，从车上掉下来跌倒了，或者被什么撞了一下子，就是有一个跌打损伤的这样的经过，当时没有什么问题就好了。以后就发现了，或者是胸部，或者是腹部，或者说是胁肋发生疼痛，每到变天，阴天、下雨、寒冷疼痛就很严重。这时候就考虑他内里有瘀血，由于跌仆跌打，里就有瘀血了。怎么治？这个桃核承气汤效果是非常之好的。我在东直门医院就治过这么一个病，是有瘀血，属于瘀血疼痛的。 桃核承气汤和大柴胡汤为什么都连着？因为一个是气，一个是血。所以，我们往往这两个方子要合方，就是大柴胡汤里加上桃核承气汤，将这两个方子合在一起用。合在一起与比单纯的大柴胡，或者单纯的桃核承气汤又有所不同了。能治什么病？这个面就很广了，主要是以疼痛为主的。疼痛就很多了，实性的，属于气血凝结的，而且是在一边的，这个方子都管用，不论上下。怎么叫一边？就是他疼痛虽然当中间也疼，他总是跨着两边，什么肋啊，胸部一侧，或者小肚子一侧啊，这个方子都管用。东直门有位胡希恕老大夫，就善于用这个方子。甚至是冠心病，急性阑尾炎啊，都可以用。大柴胡汤合桃核承气汤治急性阑尾炎效果特好。因为这两个方子合起来，血的问题，气的问题，肝的问题，胃的问题，三焦的问题，这些实质性的属于实性的这些问题，它都能管。因此我们要把桃核承气汤的病机病理，和它的药物组成，它的意义吃透了，临床治疗就不限于这条了，就可以推而广之治疗很多病。 吃这个药的时候，得要注意，我这反反复复就说了，得“先食温服五合，日三服”，吃桃核承气汤得空肚子吃。为什么？因为古人根据临床的经验总结出来了，说是“病在胸膈以上者”，病在胸膈以上的，是“先食后服药”，得先吃东西，后来吃药。病在心腹以下的，就像桃核承气汤少腹急结，小肚子疼，小肚子难受，就得先服药而后再吃东西。这里有科学道理的，你说我不这样，我先吃了饭，我吃得肚子饱饱的，最后我再吃付桃核承气汤，桃核承气汤被吃的东西影响了，它能到小肚子治急结去？把药力都消耗了，那不行。后世医家要求就更严格了，比如有一个治瘀血的瘀血汤，桃仁、大黄和虻虫，《医宗金鉴》的方子，它告诉说是“平旦”，早上起来什么都没吃的时候，就把这药吃下去。你要吃礞石滚痰丸你怎么吃？吃完了，要躺着，让药去滚痰去，都是有要求的，不是随随便便就吃药。这些道理，都是古代医学家在临床上总结的经验，所以要把它记住了。 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（113） 柴胡加龙骨牡蛎汤方： 半夏二合，洗大枣六枚 柴胡四两 生姜一两半 人参一两半龙骨一两半 铅丹一两半 桂枝一两半，去皮茯苓一两半 大黄二两 牡蛎一两半，煅 上十一味，以水八升，煮取四升，内大黄切如棋子，更煮一二沸，去滓，温服一升。 这一条是论述少阳兼有表里三焦俱病的证治。 《伤寒论》有纵有横。大柴胡汤以后，就说桃核承气汤；桃核承气汤以后，就说柴胡加龙骨牡蛎汤。为什么说柴胡加龙骨牡蛎汤和桃核承气汤两个要连在一起？这两条排列在一起，是有道理的。先把内容解释一下，然后再说为什么这么排列，排列组合都有逻辑性的。这个病，是“伤寒八九天”，伤寒八九天用了泻下之法了，在治疗过程当中经过泻下。八九日是病程，泻下使邪气内犯于少阳，不但犯于少阳，而且对于正气也有所影响。少阳为枢，价于半表半里，所以少阳的枢机不利，表里也都为之不和，它的症状就比较复杂。 “胸满”，这个“满”念闷（mèn），“胸满烦惊”，“烦惊”以惊为主，所以有的医家说“烦惊”就是惊得厉害，这个人的惊的症状很甚，惊之甚者叫做烦惊，烦就代表一个加重的意思，就像我们身上骨节疼得厉害叫烦疼；也有个别的注家说，烦就是心烦，惊就是惊吓的惊，把它作两个症状来解释。我个人的意思，以惊为主，有烦也好，因为少阳病里也有烦，但是，要突出来这个惊。惊是精神上的一个症状，总是怕惊，惊怖不安。七情变化和五脏的功能是分不开的。惊是和胆气分不开的，胆有病就要惊，肝有病就好怒。这个人胸又满，精神又惊怖不安，而见于泻下之后，所以这个属于少阳的。 成人看这个病的比较少，只有柴胡加龙骨牡蛎汤才有这个病，儿科里这个病是一个常见病，痧痘惊疳，惊就是一种病，惊风。所以小孩一有病，惊吓了，睡觉就不稳了，睡得不踏实了，一会儿醒，一会儿哭，一会儿小腿一哆嗦，尖叫着就醒了，一看就知道惊了。一看印堂青筋，印堂一出青了，就惊了；二看虎口三关，出现了一个青色的纹。吃点儿什么？小孩不能吃汤药了，来点儿什么琥珀抱龙吧，压压惊，吃了他就好了。惊为什么见青色，因为青色属木，这是肝胆之病，中医就是这样的理论。这是反映少阳之气不利了，因为这个病是少阳病中的关键问题，其他病都只是个影响的问题，所以就把“胸满烦惊”放在第一位了。 “小便不利”，是膀胱的腑气不利了。刚才是少阳的问题，膀胱是太阳的问题。“谵语”，这人还说胡话，是胃有热，这是阳明胃家的问题。膀胱之气不和则小便不利，阳明之气不和则谵语，少阳之气受病则胸满烦惊。三阳之气都不利了，太阳主开，阳明主阖，少阳主枢，表里内外之气都受到了影响，就“一身尽重，不可转侧者”。这个人浑身沉重，不可以翻身了，来回翻身叫转侧。病在少阳，而它的影响又有太阳的问题，又有阳明的问题，怎么办？“柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，用柴胡加龙骨牡蛎汤来治疗这个病。 |
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