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刘渡舟伤寒论讲稿(25)搜狗网页

2017-03-11  老玉米棒
  吃了番泻叶,大便下来了,虽然是没吃巴豆丸药,实际上也等于意思一样。胃家实也好,大柴胡汤证也好,大便拉稀,还有潮热,这你怎么治?要是把这个明白了,他虽然是大便下来了,燥热没有去,番泻叶解决不了实热燥热的问题。我在湖北还遇到一个脑膜炎后遗症患者,伤阴了,肝肾之阴不往上滋养了,两个眼睛看东西模模糊糊,阴虚有热大便就干燥,我给他治就用增液承气,主要是养阴增液,他那个大便下的慢,生地、麦冬、玄参增液,大便当然下的慢了。那天我没在病房,一位西医同志看了,嗨,刘老师这也太慢了,整些泻利盐就灌上去了,那可就快了,大便呼呼就下来了,下来后,病人眼睛看东西都看不见了,泻利盐就跟芒硝一样,它伤阴哪,那还得了?所以这些地方都是有启发的,是不是? 太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。(112) 桃核承气汤方: 桃仁五十个,去皮尖桂枝二两,去皮 大黄四两 芒硝二两 甘草二两,炙 上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸。下火,先食温服五合,日三服,当微利。 前边是关于两个误下的问题,这一条是讲太阳病蓄血的腑证。太阳蓄血证有三个,一个是桃核承气汤证,一个是抵当汤证,再一个是抵当丸证。这头一个就是桃核承气汤证。 “太阳病不解”,这是太阳的经证不解;“热结膀胱”,就言它的里证了,是表邪入到里了,热和血凝结了。这个凝结,是开始凝结,所以叫初结。“太阳病不解,热结膀胱”,热结于里了,我们现在说这个膀胱是指手太阳小肠。热与瘀血初结,从病理上来讲它的势力不是强大的。另外,热与血结,是热去结血,热的力量比较强一些,瘀血程度弱一些,是热重而瘀轻。 出现什么症状?“其人如狂”,语言动静,或是或非,言语行为有时正确,有时就很离奇,有点儿狂妄不羁,但是还不是发狂,叫做如狂。还有一些理智,还没至于打人毁物,不避亲疏。为什么热与血瘀,就会出现如狂的症状?因为第

  一,热与血结是个实证,不是个虚证;第

  二,因为他有热,实证而且还有热,虽然是结于下焦,但是热与血结要影响心神,浊邪浊热上扰于心,就出现了如狂的证候。因为血脉都属于心,热与血结要影响到心,心神被扰,他就狂妄、烦躁狂乱,说这人就如狂。从病机上来看,因为热和血初结,势力还没成,所以有“血自下,下者愈”。血自己就下来了,正气抗邪,热随血减,病就好了。从哪儿下?因为病在下焦,所以一般是从大便下血,妇女可能有一些像来月经,男性一般是从大便泻下,“下者愈”。 如果不下,热与血结没有一个自我作解的机会,那就要用药来攻逐了。用药物攻逐的时候,张仲景提醒我们要注意一个问题,“其外不解者,尚未可攻,当先解外”,这个病从太阳病的经证来的,泻下的时候就要注意,经表之邪是不是完全都解除了,如果还有一些什么恶寒哪,还有一些什么表不解啊,那就“尚未可攻”,“当先解外”,应当先用药解外,发汗解太阳之表。“外解已”,太阳的经邪解除完了,“但少腹急结者”,这个“但”就是有局限性,有只、仅之意,别处的病都没有了,就是少腹,少腹就是小腹。人有大腹,大腹下边就是小腹,也有一些医学家说是小肚子旁边两侧叫少腹,也有这么说的。实际上面这个“少腹”包括小肚子。“急结”就反映两个问题,结是反映病理,急是反映症状,由于热与血结,气血凝聚,所以就不通了,不通就胀疼啊,就难受啊,到了极点儿了,所以叫做急。急者,不可耐也,这个人的小肚子特别难受了,或者胀闷,或者痞硬,或者疼痛,反正是很不舒服,一般都说是疼痛,桃核承气汤一般开始以疼痛为主的。这样“乃可攻之”,表证也解了,没有其他问题了,就是少腹急结了,其人如狂,“乃可攻之”,乃可以用攻下。“宣桃核承气汤”,用桃核承气汤来泻下。 这一条是讲太阳经邪不解,随经入里,热与血结。桃核承气汤证和五苓散证比较,两者都是随经入里,但后者是在气分,气化的功能不行了,所以消渴、小便不利了,前者五苓散;这是热与血结,小便是自利的,这不关气分的事,但是少腹急结,血凝了,血瘀了,热与血结,小肚子疼痛难受,用桃核承气汤。所以,我们从这儿来看,《伤寒论》是讲脏腑经络的,这是客观的东西,不是某个人给硬加上的。 桃核承气汤是个好方子,就是调胃承气汤,因为大黄、芒硝和甘草这三味是调胃承气汤,加上桃仁和桂枝两味药。吃这个药的时候,要空肚子,这个要记住,这是关键的问题。“先食温服五合,日三服,当微利”,什么叫先食?就是空肚子,在没吃饭以前吃。后世逐瘀血的活血药都是根据这个法则,有的是第二天早晨一起来,现在说五点儿钟,没喝水没吃饭的时候就把药吃下去了,这样活血化瘀才有劲。吃饱了饭,再喝桃核承气汤,这个汤药力就不行了。 桃核承气汤证是伤寒外证已解,出现了小腹急结,大便有的时候发黑,小便是自利的,大便有时见黑色,就像是漆,其人如狂,这个就叫热与血结。热是从哪来的?是从太阳病不解的热结于下,结在什么地方?结在下焦,热和血结在下焦,可能在小肠。主要的症状就是两个,一个就是其人如狂,一个就是少腹急结。因为热和血初结的势力并不坚固,因此有“血自下,下者愈”这样的一个机转。如果不能够自下的,就要用桃核承气汤。桃核承气汤这个方子是由调胃承气汤,即大黄、甘草、芒硝,加上桃仁和桂枝两味药。 方义是个什么道理?因为它是热结,热比瘀血盛,所以要泻热破结,调胃承气汤有大黄、有芒硝,苦寒、咸寒,能够泻热,能够破结,能够治狂。大黄本身虽然有活血化瘀的作用,但是,它的力量是不够的,所以要加上桃仁,桃仁是一个滑利之药,能够行血,就是我们一般所说的有活血化瘀的作用。桃仁的活血化瘀作用力量不太大,要跟抵当汤里的虻虫、水蛭来比,力量还是小的,但是和大黄两个合在一起了,桃仁配大黄,力量也是很可观的,所以桃仁是为行血逐瘀而设。这个方子为什么加桂枝?是不是还有表不解的问题?我们说不是的,因为书上说得很清楚,表已经解了,才能用桃核承气汤,所以也没有表证的问题了。 没有表证为什么要加桂枝?学《伤寒论》实际上也学习药物的治疗作用,通过《伤寒论》中的一些方子对于某一个药有一个全面的了觯。桂枝是辛温药,是一个通阳、理气、止疼的药。由于桃核承气汤药偏寒凉,也偏于血分,你看大黄、芒硝、桃仁都是血分药,都是寒凉之药,所以张仲景在这里很巧妙地用了一味桂枝,桂枝通阳理气,通阳的药都有理气的作用。通阳理气和活血化瘀相辅相成,要活血化瘀,就得理气,气得利,血就活,这是气血的关系的问题。所以加桂枝,有利于活泼气机、有利于活血化瘀;第二个意思,因为桂枝是个温热药、通阳的药,在大量的苦寒咸寒的泻热破结药里,稍加一点儿通阳辛温之药,使大黄、芒硝、桃仁的活血泻热破结的作用更好地发挥。 桃核承气汤是个很好的方子,临床使用范围很广泛。我们学《伤寒论》要有条文,要有一个指导的思想,这是一个“源”,就像水的源头。《伤寒论》就这一条,于水之有源啊,于树之有本。但是,有源就得有流,流就是它的发展,把这个道理明白了;我们要扩充它,要发挥它,就不局限在条文上了。所以,后世的也包括现在的一些临床家对于桃核承气汤的使用,就不是局限热结膀胱这么一个问题。 一般来说我们拿它治疗什么病?一个,要想到妇女病,因为妇女病往往由于生理的问题,月经的问题,妇女的这些月经病,比如“闭月”,月经不来了,一定有原因,如果属于有热的,这个病机要和《伤寒论》合起来,热和血凝结,它下不来;血就被热所瘀,血一瘀小肚子就疼痛,这叫做痛经;热与血结月经不来,就烦躁,严重的就可以出现如狂。大家在临床上要注意了,妇女尤其是青年;二三十岁,往往不来月经了,或者是过期了,然后就肚子疼,烦躁,有时就如狂了,甚至对她妈妈说话都不礼貌了,这个方子效果是很好的。妇科里有一个玉烛汤,是四物汤加大黄,实际上就不如干脆用桃核承气汤,比那个方子效果要好一些。 另外,就是这个人在病史里有过外伤,从车上掉下来跌倒了,或者被什么撞了一下子,就是有一个跌打损伤的这样的经过,当时没有什么问题就好了。以后就发现了,或者是胸部,或者是腹部,或者说是胁肋发生疼痛,每到变天,阴天、下雨、寒冷疼痛就很严重。这时候就考虑他内里有瘀血,由于跌仆跌打,里就有瘀血了。怎么治?这个桃核承气汤效果是非常之好的。我在东直门医院就治过这么一个病,是有瘀血,属于瘀血疼痛的。 桃核承气汤和大柴胡汤为什么都连着?因为一个是气,一个是血。所以,我们往往这两个方子要合方,就是大柴胡汤里加上桃核承气汤,将这两个方子合在一起用。合在一起与比单纯的大柴胡,或者单纯的桃核承气汤又有所不同了。能治什么病?这个面就很广了,主要是以疼痛为主的。疼痛就很多了,实性的,属于气血凝结的,而且是在一边的,这个方子都管用,不论上下。怎么叫一边?就是他疼痛虽然当中间也疼,他总是跨着两边,什么肋啊,胸部一侧,或者小肚子一侧啊,这个方子都管用。东直门有位胡希恕老大夫,就善于用这个方子。甚至是冠心病,急性阑尾炎啊,都可以用。大柴胡汤合桃核承气汤治急性阑尾炎效果特好。因为这两个方子合起来,血的问题,气的问题,肝的问题,胃的问题,三焦的问题,这些实质性的属于实性的这些问题,它都能管。因此我们要把桃核承气汤的病机病理,和它的药物组成,它的意义吃透了,临床治疗就不限于这条了,就可以推而广之治疗很多病。 吃这个药的时候,得要注意,我这反反复复就说了,得“先食温服五合,日三服”,吃桃核承气汤得空肚子吃。为什么?因为古人根据临床的经验总结出来了,说是“病在胸膈以上者”,病在胸膈以上的,是“先食后服药”,得先吃东西,后来吃药。病在心腹以下的,就像桃核承气汤少腹急结,小肚子疼,小肚子难受,就得先服药而后再吃东西。这里有科学道理的,你说我不这样,我先吃了饭,我吃得肚子饱饱的,最后我再吃付桃核承气汤,桃核承气汤被吃的东西影响了,它能到小肚子治急结去?把药力都消耗了,那不行。后世医家要求就更严格了,比如有一个治瘀血的瘀血汤,桃仁、大黄和虻虫,《医宗金鉴》的方子,它告诉说是“平旦”,早上起来什么都没吃的时候,就把这药吃下去。你要吃礞石滚痰丸你怎么吃?吃完了,要躺着,让药去滚痰去,都是有要求的,不是随随便便就吃药。这些道理,都是古代医学家在临床上总结的经验,所以要把它记住了。 伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(113) 柴胡加龙骨牡蛎汤方: 半夏二合,洗大枣六枚 柴胡四两 生姜一两半 人参一两半龙骨一两半 铅丹一两半 桂枝一两半,去皮茯苓一两半 大黄二两 牡蛎一两半,煅 上十一味,以水八升,煮取四升,内大黄切如棋子,更煮一二沸,去滓,温服一升。 这一条是论述少阳兼有表里三焦俱病的证治。 《伤寒论》有纵有横。大柴胡汤以后,就说桃核承气汤;桃核承气汤以后,就说柴胡加龙骨牡蛎汤。为什么说柴胡加龙骨牡蛎汤和桃核承气汤两个要连在一起?这两条排列在一起,是有道理的。先把内容解释一下,然后再说为什么这么排列,排列组合都有逻辑性的。这个病,是“伤寒八九天”,伤寒八九天用了泻下之法了,在治疗过程当中经过泻下。八九日是病程,泻下使邪气内犯于少阳,不但犯于少阳,而且对于正气也有所影响。少阳为枢,价于半表半里,所以少阳的枢机不利,表里也都为之不和,它的症状就比较复杂。 “胸满”,这个“满”念闷(mèn),“胸满烦惊”,“烦惊”以惊为主,所以有的医家说“烦惊”就是惊得厉害,这个人的惊的症状很甚,惊之甚者叫做烦惊,烦就代表一个加重的意思,就像我们身上骨节疼得厉害叫烦疼;也有个别的注家说,烦就是心烦,惊就是惊吓的惊,把它作两个症状来解释。我个人的意思,以惊为主,有烦也好,因为少阳病里也有烦,但是,要突出来这个惊。惊是精神上的一个症状,总是怕惊,惊怖不安。七情变化和五脏的功能是分不开的。惊是和胆气分不开的,胆有病就要惊,肝有病就好怒。这个人胸又满,精神又惊怖不安,而见于泻下之后,所以这个属于少阳的。 成人看这个病的比较少,只有柴胡加龙骨牡蛎汤才有这个病,儿科里这个病是一个常见病,痧痘惊疳,惊就是一种病,惊风。所以小孩一有病,惊吓了,睡觉就不稳了,睡得不踏实了,一会儿醒,一会儿哭,一会儿小腿一哆嗦,尖叫着就醒了,一看就知道惊了。一看印堂青筋,印堂一出青了,就惊了;二看虎口三关,出现了一个青色的纹。吃点儿什么?小孩不能吃汤药了,来点儿什么琥珀抱龙吧,压压惊,吃了他就好了。惊为什么见青色,因为青色属木,这是肝胆之病,中医就是这样的理论。这是反映少阳之气不利了,因为这个病是少阳病中的关键问题,其他病都只是个影响的问题,所以就把“胸满烦惊”放在第一位了。 “小便不利”,是膀胱的腑气不利了。刚才是少阳的问题,膀胱是太阳的问题。“谵语”,这人还说胡话,是胃有热,这是阳明胃家的问题。膀胱之气不和则小便不利,阳明之气不和则谵语,少阳之气受病则胸满烦惊。三阳之气都不利了,太阳主开,阳明主阖,少阳主枢,表里内外之气都受到了影响,就“一身尽重,不可转侧者”。这个人浑身沉重,不可以翻身了,来回翻身叫转侧。病在少阳,而它的影响又有太阳的问题,又有阳明的问题,怎么办?“柴胡加龙骨牡蛎汤主之”,用柴胡加龙骨牡蛎汤来治疗这个病。

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