|
2014年9月6日刘希彦老师伤寒讲稿
经方-夏正安(409227821) 20:12:01
今天刘希彦老师临时有事。
暂时由我根据刘老师的讲义接着上周的课代为讲解条文。
现在接着上周讲解伤寒论条文：
98、得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而肋下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。
这一段出现一些后面才有的内容，行文也有些乱，疑有错简。
病了六七日，“脉迟浮弱”，脉浮病还在表；脉迟弱，并不紧数，说明邪气已经在退。“恶风寒”，说明津液还虚；“手足温”，说明津液已经在慢慢恢复，手足已经开始热了。
这时候病已经快好了，大夫却“二三下之”，反复的用下药，于是又伤了胃气，“不能食”了；“肋下满痛”，说明病在半表半里；“面目及身黄”，有黄疸，结合后面“颈项强，小便难”这样的津虚证来看，应该属于阴黄，就是陷于阴证的黄疸。
黄疸是因为脾胃运化不力，三焦水道不通，脾脏黄色的营养淤在肌肉里，淤而生热所致。只要小便利了，黄疸就会好。同时津血虚少陷入阴证，那就是寒热夹杂，属于六经之厥阴病的范畴。
那么，上证处柴胡汤是否合适？
该处什么方？
按上述情况，柴胡桂枝干姜汤加茵陈合适。
给了小柴胡汤，服药后必定会“下重”。
何为下重？
就是很想排便，肛门坠胀，却排不出来。这种下重的局面是肠道有热，脾胃却虚寒，推动力不够引起的，与黄疸的原理类似。
小柴胡汤还是以清热为主的，所以并没有解决阴证的问题。
黄疸、厥阴病、柴胡桂枝干姜汤是后面的内容，这里就先不详作解释。
“本渴饮水而呕”，如果渴欲饮水而呕逆，这是前面学过的五苓散方证，柴胡汤自然也不合用。
99、伤寒四五日，身热恶风，颈项强，肋下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。
99、伤寒四五日，身热恶风，颈项强，肋下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。
这一条可以看做是一个典型的小柴胡汤的医案。
“身热”有表证。
“恶风”、“颈项强”，表证兼津液虚。
“肋下满”，柴胡四证之一，四证具其一便可以确定是半表半里证。
“手足温而渴”，偏向于热的方面，那就是少阳证。处小柴胡汤。
这里有太阳病，也有少阳病，为什么只用小柴胡汤呢？
临证上不管是三阳并病还是二阳并病，只要有少阳病就要以少阳病为主来治。
为什么？
原因有二：第一，半表半里是中间区域，是表里的枢纽，半表半里不通，里外皆不得通；第二，半表半里证的实质是脾胃弱，所以柴胡类方的方药都是以建中为主的，脾胃功能恢复了，无论哪个区域的病就都可以得到解决。
好了，今晚的第一节就到这里了。
休息十五分钟中后，接着讲，会有一个很重要的方剂，小建中汤。
经方-刘希彦(885477952) 21:11:30
大家晚上好。
不好意思，今天临时出了点状况，所以现在才赶回来，实在对不起大家。
感谢夏群主替我代了半节课。万分感谢。
很多朋友建议过想让我讲脉学和药物学。其实，我把药物学和脉学是穿插在《伤寒论》的条文里来讲。
我讲课的宗旨是注重临证，也就是要让大家在最快时间内成为一个能用真正传统中医思维治病的医生。
所以专拣最重要最实用的东西说。
张仲景写《伤寒论》亦是这个思路，我这也算是师法先师了。
闲言少说，下面讲一个很重要的方子，小建中汤。
100、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。
小建中汤方
桂枝 三两（去皮） 甘草 二两（炙） 大枣 十二枚（擘） 芍药 六两 生姜 三两（切） 胶饴 一升
“伤寒，阳脉涩，阴脉弦”。
脉之寸为阳，浮取为阳。脉涩如何解释呢
《濒湖脉学》里形容是“轻刀刮竹”，用刀刮竹子会有磕磕楞楞的不流畅的感觉，自来水管里没水了也会有这种擞动。严重的涩脉是血行有阻滞，比如癌症就会现这个脉象。这里是轻微的涩脉，主的是血少。
说到涩脉，有一个很有意思的事情，曾经有一个叫杨文魁的老大夫，到瑞典去看儿子。瑞典的市长听说中国来了个神医，市长会都不开了，来看望他。并且带来了六个病人。老大夫 不懂英文，只挨个摸脉，一模就说是癌症，一直摸到第五个都是癌症。
都说对了。老大夫心想，这不是试我吗？于是成心好好露一手，摸到第六个的时候，他说这个人五个星期死，后来果然五个星期死了，怎么救都没用。
老大夫摸的就是涩脉。这个脉很难，手感不好找。秋天正常就会现轻微的涩脉，大家可以趁这个季节体会下。
好，接着说条文。
“阴脉弦”，脉之尺为阴，沉取为阴，弦脉如何解释呢？就是像琴弦一样绷直。
弦脉是主饮主寒主气滞血瘀。
弦脉临证很多见，我们来详细分析一下弦脉出现的机理。
弦脉事实上是脉象亢盛起来的一种表现。有饮有寒有淤，人体就要亢盛起来调动气血去攻，攻之不下，脉便会一直绷着，和有表证要现紧脉是同一原理。
如果血充足，脉亢盛起来就是滑脉，滑脉的触感是血液像珠子一样流利的从血管里通过；如果血不充足，又要亢盛起来，就只能摸到脉管绷紧，里面的血却鼓荡不起来，这就是弦脉出现的机理。
弦脉如果回到正常的状态应该是缓或细弱的脉，所以弦脉属于虚的范畴。有是时候会有弦滑脉出来，这是因为血不够却又有热，有热则血鼓躁，于是弦和滑同时出现。
涩也好弦也好，总之是津血少。津血少而又有外邪，气血要去体表攻邪，腹内的津血就不够了，于是“腹中急痛”，这是腹部的筋腱缺少津液在痉挛。人体只要痛，津血就会往痛的地方汇聚，这也是人体争夺气血的一种自保功能。
下面说方药。说先与小建中汤，若没好，再与小柴胡汤。
《伤寒论》很少有这种不确定的表达。就这个条文，我们可以这么去理解：这里只有一个证，就是腹痛，然后就只有脉象了。腹中痛不是少阳病的确证，亦不是太阳病的确证，但参以脉象，有一点是可以肯定的，就是津血虚。
津血虚自然是要以建中为主，小柴胡汤是以建中为主的方子，小建中汤更是以建中为主的方子。于是，张仲景给出了一个建议，先用小建中，不行再用小柴胡。
这说明一个问题，在临证上，病人的证状似是而非，找不到确证的情况是常有的。作为一个经方家，若能真正参透人体的运行规律，就能根据现有的证状锁定一个范围，纵然一次不中，二次也会中，不会超过三次。
我在教学生临证的时候，碰到证不全的情况，我也经常会说出两个相近似的方子，不是这个就是那个，因为是近似方，就算不准确，病情也会缓解。如果你能开两次药给病人治好，无疑已经是个好大夫了。
就怕你不知道怎么思考人体，不知道方药在人体里的确切作用，治好了不知道为什么治好，治不好不知道为什么治不好。这样的话，病人就算来十回也还是治不好，就像那些后世中医，一个病治半年一年，迁延不愈的多的是。所以我主张学医要把人体的运行规律，以及方药和人体的确切关系搞清楚，这才是仲景之学的精神。
小建中汤事实上是桂枝汤将芍药加倍，并且加了胶饴。桂枝驱外邪，外邪去津血自然就会回来。
将芍药加倍是为了增加收敛津血的作用，同时止腹痛；胶饴就是麦芽发酵制的糖，性温，糖是能直接吸收的，温补津血的作用很快。此二药和姜草枣合用，便能速补津血。
经方-刘希彦(885477952) 21:52:06
好，今天就讲到这里了，谢谢大家。
刘希彦老师讲解伤寒论9月13日内容
《伤寒论》太阳病中篇就是方子多，基础方大多出自这一篇。今天讲一个很重要的方子，大柴胡汤。
我们知道，柴胡类方剂在临证上是使用频率最好的。而大柴胡又是柴胡类方剂里使用频率极好的，尤其在重症上面使用率高。
很多同学提议要我结合课程讲一些医案，讲一些临证的心得。我今天就尝试着结合大柴胡来穿插讲一些临证的心得吧。
103、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡，下之则愈。
大柴胡汤方
柴胡 半斤 黄芩 三两 芍药
三两 半夏 半升（洗） 生姜
五两（切） 枳实 四枚（炙） 大枣 十二枚（擘）
用了下药造成误治，柴胡证仍在的话，先给小柴胡汤。服了小柴胡汤后发生了“呕不止”的情况。呕不止是剧烈的呕吐反应，区别于小柴胡汤的“喜呕”。且有“心下急”，心下是胃的区域，感觉急结，里面有食物堵住了。这都是因为病人有柴胡证，本来就上下不能交通，同时又有宿食积滞，堵在了胃肠里，于是形成了少阳和阳明的合病，此为大柴胡汤的方义。既然是少阳阳明的合病，阳明如何治呢？在大柴胡方后面的加减法里有提到，大柴胡汤是要加大黄二两的，没有大黄不成其为大柴胡汤。枳实加大黄，已经略具承气汤之意了，只是没有厚朴芒硝，用药发热量也轻些。大柴胡证的热是在中下焦，主要表现为便秘或腹泻，所以只是“郁郁微烦”，区别于小柴胡证的上热心烦。大柴胡汤是小柴胡汤去了党参炙甘草，加了芍药、枳实和大黄组成的。加芍药是引津血下行，且去腹痛；加枳实、大黄是泻肠胃之实。去了党参炙甘草是因为肠胃有积滞有热，所以不用这种滋补的东西，只保留大枣和生姜建中。用生姜是因为有呕，当然也是因为胃虚。大柴胡汤的积滞不同于承气汤证，大柴胡汤有胃虚，是胃虚不能运化的瘀而生热、寒积化火的积滞；承气汤是真正的实热证的积滞，所以大柴胡汤里可以有生姜。说到这个大柴胡主治胃虚而有火的积滞，我和大家来分享一个医案，是我前段时间治的一个，很有代表性。是一个痔疮出血的医案。
张金文，男，青年。自述：痔疮出血疼痛，出血量很大，走路都受影响。刻诊：便秘干结，胃有些返流，大腿根部酸痛，腰酸痛。脉不稳定，时而亢躁，时而缓弱。平时食肉多，运动少。患者提供的症状不多。里证有便秘；表证有腰酸腿根部酸。半表半里证却不明显。不明显不等于没有，往往不明显是最考验医生功力的时候，也是考验医生是不是真正理解人体的时候。
我是这样的考虑的。脉时而亢燥时而缓弱，或可理解如疟状，病在进退之间，类似于往来寒热，邪实津虚；胃返流是呕的类似证，其原理一样是胃弱，半表半里证是胃弱邪入引起的；我说过，《伤寒论》的六经辨证体系是可以统脏腑经络体系的，我们也可以参考经络辨证。大腿根部两侧疼痛，为肝胆经。胆为厥阴，肝为少阳，络的是半表半里。综合来看可以视为有半表半里证。且失血而脉弱，又有痔疮肿痛便秘，寒热夹杂，情况复杂。不管多复杂，总之是有三阳并病，那就是治从少阳。便秘痔疮严重，便秘是阳明，少阳阳明合病，用大柴胡加减。
一诊处方：
柴胡 30 白芍 30 黄芩
15 法夏 15 枳实
15 酒大黄 10 厚朴
20 大枣30 炙甘草
25 干姜 20 吴茱萸
20 桂枝 20 当归
20 四剂
首先说为什么用干姜，因为脉虽然不稳定，总体来讲是偏虚弱的，干姜能温中救津液。桂枝当归是行血的，所谓血无止法，出血证通俗说是由血行不畅而溢出，通畅的水管和河流都不会外溢，哪里堵住了才会外溢。病人偏虚证，桂枝当归适用。这就是为什么止血药大多是活血药，比如三七。吴茱萸苦辛温是降胃之逆的。厚朴不用讲，下气宽肠。
现在来看看效果。四剂未尽出血即止；便秘基本缓解；大腿根部疼痛减轻；痔疮还会痛；小便时微有涩痛感。二诊处方：
柴胡 30 白芍 30 黄芩
15 法夏 15 枳实
15 酒大黄 10 熟大黄
5 厚朴 20
大枣20 炙甘草 25
干姜 20 吴茱萸 20 肉桂
20 当归 20 滑石
20（包煎） 四剂
滑石寒滑而除下焦湿热，且润滑尿道涩痛。
现在来看效果。患者服完后告诉我痔疮基本好了，小便涩痛也消失。痔疮这个病很难短期除根，嘱病人多吃素多运动善后。所以治病不可拘泥，有胃虚中虚，就可用姜，有大肠湿热就可用大黄。这其中并不矛盾，有是证用是药，这才是经方法度。好，先讲到这，休息十五分钟，接着讲大柴胡汤。
刚才有朋友问道药的问题。先说大黄，生大黄，酒大黄。熟大黄。一般来讲，药制后气便减，味便厚。更易走下焦。承气汤里的大黄就是注明酒洗的。这是酒大黄，熟大黄比酒大黄更温和。取其缓下，一般用它。枳壳和枳实，性质差不多，枳壳温和些，枳实峻烈些。
好，接着讲大柴胡汤的加减。在临证上，如果热象明显，生姜也可以去掉，甚至可再加生石膏，只留大枣建中即可；如果水饮明显，则可以将生姜换成白术；如果肠胃有腐浊，可以将生姜换成藿香佩兰。如果有大柴胡证且寒象明显，是寒积化火的肠胃积滞，则可以将生姜换成干姜。经方要如此灵活加减才更能效如桴鼓。大柴胡之所以能如此广泛的运用，是因为有半表半里证，同时有下焦瘀滞的局面非常多见。这种下焦瘀滞不仅限于肠胃积滞，也包括淤血。芍药和大黄的组合就是可以祛瘀血的。经方大家胡希恕很擅于用大柴胡治疗各种疾病，甚至有“大茶壶”（谐音）的外号。胡老常用用大柴胡治疗哮喘、心血管疾病和肝脏的疾病，因为这些疾病往往伴有淤血证，大柴胡里的芍药和大黄的都能下淤血。当然，可以再加当归、川芎、丹皮、桃仁等去淤血的药，显效更快。前面我说过，大柴胡再疑难症重症上很常用，下面我就来分享一个这样的病例。
曾某、女、成人。刻诊：脖子上长了个肿瘤，手摸有小芒果大小。汗出多，尤其是晚上。胸中和脖子略有阻塞感，偶有气窜感。大便二三日一行，略不爽。脉象左右皆浮燥，沉取略偏虚；右脉偏有力。病人害怕是恶性的，要去医院检查，又惧怕手术，因为脖子上神经血管太多，手术不好做。
我说要不先吃中药治一段时间，管它是什么，只要吃中药能消掉不就没事了吗。下面说一下辨证思路。病家证不多，亦不是很明显。胸塞可以理解为胸肋苦满范畴；便不爽是阳明。可以从大柴胡论治。汗出多，太阳病，桂枝汤。那就是大柴胡合桂枝汤加减。
柴胡 25 黄芩 15 生半夏
50 大枣 15 枳实
20 厚朴20 白芍 15
藿香10 大黄 6 桂枝
15 炙甘草 15 生石膏
60 夏枯草 15
生锻牡蛎各25
先说为什么去生姜加生石膏，因为脉浮躁，且右脉略显有力。这是有标热，加石膏。散坚结，牡蛎石膏夏枯草半夏皆有此效。为什么加藿香？因为是夏天，中焦易湿阻。这是考虑到五运六气。
五运六气是可以考虑，但前提必须是人体的反应，病人舌象湿滑。《伤寒论》体系是以人体实实在在的证为依据的。我不是反对五运六气，我反对的是抛开人体的实证谈五运六气。我们治的是人体，治的又不是天地。证轻药也轻，除半夏牡蛎外，剂量都不重。
现在来看效果。服药一周后，瘤子明显缩小。大便通，去大黄，再服。前后共服药十五剂，瘤子用手基本就摸不到了。病势已去，停药。嘱其注意生活规律，心情舒畅，多食海带散结。不久后瘤子完全消失。
大柴胡汤里新出现一味没讲过的药，枳实。枳实这味药是橘类的幼果，其味香烈而苦辛，是破气药，上能破胸之气满；中能消痞导滞；下能破大肠之气闭气结。和厚朴作用相近似，只不过厚朴温厚，枳实峻烈。厚朴苦温，香味淡厚而非浓烈，苦走下，厚也走下，在经方中主要用于除腹满；枳实主要用于去胸满。二药常同用。
好，今天先讲到这里，谢谢大家。
2014年9月20日刘希彦伤寒讲稿
经方-刘希彦(885477952) 20:10:27
大家晚上好。
今天接着讲《伤寒论》。
104、伤寒十三日不解，胸肋满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。
柴胡加芒硝汤方
柴胡 二两十六铢 黄芩 一两 人参 一两 甘草 一两（炙） 生姜 一两（切） 半夏 二十铢（本云五枚，洗） 大枣 四枚（擘） 芒硝 二两
经方-刘希彦(885477952) 20:14:06
感冒十三天不好，已经到了血弱气耗的时候了。
“胸肋满而呕”，呈现出来的是柴胡证。“日晡所发潮热”，“潮热者，实也”，这是说有潮热的人是里面有实，有积滞。
经方-刘希彦(885477952) 20:15:21
有积滞的人到了日晡，也就是黄昏的时候，阴气重了，气血运行能力弱了，瘀滞得会更严重，于是发生这种潮热，像潮水一样定时发作。有淤血证的人会睡前烦躁发热，甚至越睡越兴奋也是这个道理，睡前是阴气最重的时候，内有淤血此时也会瘀滞得更严重，于是淤而生热。
经方-刘希彦(885477952) 20:18:25
“已而微利”，潮热事实上也是人体在亢盛起来调集能量排瘀，所以潮热之后会有微微的腹泻。
“此本柴胡证，下之以不得利。”古人行文太简，联系前后文来看应该这样解释：如果是柴胡证的潮热，用大柴胡下之，应该就不腹泻了。
经方-刘希彦(885477952) 20:20:59
为什么本来有腹泻，用了大黄这样的下药泻药反而还不腹泻了呢？
这也是一个临证上要注意的问题。如果是肠胃的积滞造成的偏实热的腹泻，用了大黄反而会止泻；如果是偏实热的便秘，用了大黄就会大便通畅。所以，说一样药物止泻或者通便是容易误导人的，用这种理解去治病，时效时不效当是常事。药物只是一种能量，这种能量只是让人体回到正常秩序和状态，至于腹泻也好止泻也好，是人体自己去协调的事。
经方-刘希彦(885477952) 20:23:46
后世的医家总喜欢用药物直接去通便去清热去消炎，结果病没治好，病人元气大伤，陷入阴证，越发缠绵不愈的比比皆是。
经方-刘希彦(885477952) 20:25:12
在这种中医理念被歪曲的时代，做真正的中医很难，现在的人以为便秘就是上火，上火就要泻火，你给他开大柴胡，他一见到生姜大枣立刻就认定你是个庸医了。
经方-刘希彦(885477952) 20:28:11
我治过一个痔疮疼痛大出血的病人，刻诊脉证偏阴，用干姜桂枝，合了一点点大黄，很快血就止了。病人之前吃过很多泻火药，不但没好，反而越吃越严重。所以辨证辨的是证，不能跟病症扯到一起，不能说出血就要禁桂枝干姜，就得用止血泻火药，有时候你越用止血泻火药越止不住。
经方-刘希彦(885477952) 20:30:27
现在有的人又在研究人体的局部现象和药物的关系，比如什么舌象要用干姜，什么药瘦人适用，胖人不适用之类的，这都是割裂人体，背离了综合辨证整体思考的原则，偶尔或许能中，以此为原则来临证开方只会将医学带入小道。
经方-刘希彦(885477952) 20:32:00
“今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。”
接着前面的条文说，该吃下药的吃了下药该止泻，如果吃了下药反而腹泻加重了，那就是医生用丸药下了
经方-刘希彦(885477952) 20:33:17
何为丸药呢？在古代指类似于巴豆这样的温性烈性的泻下剂。大柴胡汤是建中疏通为主，泻下为辅的，用了巴豆竣下当然是误治，腹泻当然会严重。
经方-刘希彦(885477952) 20:35:07
下面说解决方法，要先以小柴胡汤解外，再用小柴胡加芒硝汤下之。
经方-刘希彦(885477952) 20:36:14
为什么要分两步治疗呢？因为泻下之后津液脾胃皆虚，此时如果又解表又治里，津液如何能兼顾表又兼顾里呢？所以只能治从少阳。
经方-刘希彦(885477952) 20:39:03
少阳的治法是以建中救津液为主，然后就是疏通半表半里。津液复了，枢机通了，人体自己就能解决问题。这就是三阳并病治从少阳的原理。在这种津液伤了情况下，哪怕里有瘀滞，也只能先治少阳。小柴胡汤让津液复枢机通，人体自己将外证解了，如果里证还有，这个时候就可以兼顾攻下了。于是要用到小柴胡加芒硝汤。
管理员-小小宝(2039066364) 20:40:33
⊙o⊙
经方-刘希彦(885477952) 20:42:15
小柴胡加芒硝汤是用约三分之一剂量的柴胡汤，加上芒硝组成的。这个组方也很严谨：之前已经用过柴胡汤，津液已复，外证大致已经解了，所以柴胡汤可以减量。
经方-刘希彦(885477952) 20:43:53
因为芒硝虽然也是攻下药，攻下之力却不如大黄，其性寒咸微酸，更偏向于去潮热散坚结。这里主要是潮热，用芒硝更合适。
经方-刘希彦(885477952) 20:46:01
好，先讲到这里，休息十五分钟接着讲桃核承气汤。前面我们讲过饮证和宿食的治疗，就是五苓类方和承气类方。从这个方子开始我们就会陆续讲到关于瘀血证的治疗。经方-刘希彦(885477952) 21:19:23
好，继续上课。
106、太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
桃核承气汤方
桃仁 五十个（去皮尖） 大黄 四两 桂枝 二两（去皮） 甘草 二两（炙） 芒硝 二两
经方-刘希彦(885477952) 21:21:41
太阳病不解，热结于膀胱。准确的讲是热与淤血结在膀胱这个区域，也就是腹部下方这个区域。
这是实热型的淤血证。如何鉴别呢？
经方-刘希彦(885477952) 21:23:20
“其人如狂”。下焦有淤血，人体的自然模式，津血就要汇集于下焦去攻这个淤血，那头部的津液就缺乏了，这时候头部也要启动自保模式兴奋起来争夺津血；加之有热，热不能下则上冲，这种兴奋反应就会很强烈，“如狂”了。
经方-刘希彦(885477952) 21:26:05
之前学过阳明实热证有谵语和烦惊的反应，和这个原理一样，都是有瘀滞在下面堵住了，同时有热证。
经方-刘希彦(885477952) 21:27:54
不但热证的淤血有“如狂”，阴证也会有，只是没那么强烈。
我曾经治过一个病人，看上去脾气非常好，非常谦和敦厚的一个人。他叫秘书出去，关上办公室的门，然后掀开老板椅上的衣服给我看，老板椅上一道道砸痕，白色的木头都被砸出来了。是他砸的，门后放着一根棍子。再看脉象，弦迟脉，一派瘀滞阴寒之象。我用柴胡桂枝干姜汤合当归川芎牡蛎龙骨，一个星期后病人告诉我，情绪好了，不砸了。
经方-刘希彦(885477952) 21:31:08
这就是阴证淤血的“如狂”。当然，阴证淤血证的“如狂”一般还可以自控，也就是莫名烦躁抑郁、情绪容易起伏、容易悲观而已，因为没有热上冲；热证的“如狂”往往强烈到不能自控。
经方-刘希彦(885477952) 21:33:01
如果病人自己有便血的话，淤血证也就解了，病也就好了。
如果用药物治疗的话，就需要辨证了。若外证没有解，那就不要管腹中淤血的问题，按先表后里的原则，要先解外。
经方-刘希彦(885477952) 21:34:03
外证解了，只有少腹急结了，这就可以攻下了，如果是热证的淤血，那就用桃核承气汤。
经方-刘希彦(885477952) 21:36:22
有些医家见桃核承气汤里有桂枝，便认为这个方子治的是表里同病。其实不能这么理解，因为条文中说得很清楚，外证已解才用桃核承气汤。那桂枝在这里起什么作用呢？
经方-刘希彦(885477952) 21:38:10
首先，《伤寒》理解人体是一个运行着的能量场，这个能量场以压力锅做比方，只有把气放出来，旁边的阀门才会掉下去。同理，只有打开向外的通道，下焦的淤阻才更容易向下排。
经方-刘希彦(885477952) 21:39:52
人体的脏腑关系也是这样：五脏的经络，比如脾经、肾经、肝经都是从下往上升的；六腑的经络，比如胃经、膀胱经、胆经都是从上往下降的。脏腑相连，脏之气往表往上走，腑之气随之往里往下走，脏不升则腑不降。所以用桂枝事实上是借用向外的力量来帮助降里下淤，并不局限于有没有明显的表证。
经方-刘希彦(885477952) 21:42:18
再者，与后面的抵当汤对比来看，桃核承气汤之蓄血主要蓄在膀胱这个区域；抵当汤之蓄血蓄在里，也就是以大肠为主的这个里的区域。膀胱经是络表的经络，桂枝走表，气化增加，自然废水的下行之力也会增加，此二力原为一体，自然用桂枝解外也就能通利膀胱。
经方-刘希彦(885477952) 21:46:07
炙甘草是顾护中气的；大黄芒硝是攻下的，这都不用再解释了。这里说说桃仁这味药。
经方-刘希彦(885477952) 21:47:58
桃仁辛厚香苦，辛香行散，味厚郁则能走血，苦则破下，所以主要用于开破淤血。它没有滋养之性；偏性不强，香苦兼有，所以寒热虚实都能用。
经方-刘希彦(885477952) 21:49:44
好，这个方子就讲完了。今天的课就讲到这里。谢谢大家。
大家晚上好。今天接着讲《伤寒论》。
104、伤寒十三日不解，胸肋满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。
柴胡加芒硝汤方
柴胡 二两十六铢 黄芩 一两 人参
一两 甘草 一两（炙） 生姜
一两（切） 半夏 二十铢（本云五枚，洗） 大枣
四枚（擘） 芒硝 二两
感冒十三天不好，已经到了血弱气耗的时候了。“胸肋满而呕”，呈现出来的是柴胡证。“日晡所发潮热”，“潮热者，实也”，这是说有潮热的人是里面有实，有积滞。有积滞的人到了日晡，也就是黄昏的时候，阴气重了，气血运行能力弱了，瘀滞得会更严重，于是发生这种潮热，像潮水一样定时发作。有淤血证的人会睡前烦躁发热，甚至越睡越兴奋也是这个道理，睡前是阴气最重的时候，内有淤血此时也会瘀滞得更严重，于是淤而生热。
“已而微利”，潮热事实上也是人体在亢盛起来调集能量排瘀，所以潮热之后会有微微的腹泻。“此本柴胡证，下之以不得利。”古人行文太简，联系前后文来看应该这样解释：如果是柴胡证的潮热，用大柴胡下之，应该就不腹泻了。为什么本来有腹泻，用了大黄这样的下药泻药反而还不腹泻了呢？这也是一个临证上要注意的问题。如果是肠胃的积滞造成的偏实热的腹泻，用了大黄反而会止泻；如果是偏实热的便秘，用了大黄就会大便通畅。所以，说一样药物止泻或者通便是容易误导人的，用这种理解去治病，时效时不效当是常事。药物只是一种能量，这种能量只是让人体回到正常秩序和状态，至于腹泻也好止泻也好，是人体自己去协调的事。后世的医家总喜欢用药物直接去通便去清热去消炎，结果病没治好，病人元气大伤，陷入阴证，越发缠绵不愈的比比皆是。在这种中医理念被歪曲的时代，做真正的中医很难，现在的人以为便秘就是上火，上火就要泻火，你给他开大柴胡，他一见到生姜大枣立刻就认定你是个庸医了。我治过一个痔疮疼痛大出血的病人，刻诊脉证偏阴，用干姜桂枝，合了一点点大黄，很快血就止了。病人之前吃过很多泻火药，不但没好，反而越吃越严重。所以辨证辨的是证，不能跟病症扯到一起，不能说出血就要禁桂枝干姜，就得用止血泻火药，有时候你越用止血泻火药越止不住。现在有的人又在研究人体的局部现象和药物的关系，比如什么舌象要用干姜，什么药瘦人适用，胖人不适用之类的，这都是割裂人体，背离了综合辨证整体思考的原则，偶尔或许能中，以此为原则来临证开方只会将医学带入小道。
“今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。”接着前面的条文说，该吃下药的吃了下药该止泻，如果吃了下药反而腹泻加重了，那就是医生用丸药下了。何为丸药呢？在古代指类似于巴豆这样的温性烈性的泻下剂。大柴胡汤是建中疏通为主，泻下为辅的，用了巴豆竣下当然是误治，腹泻当然会严重。下面说解决方法，要先以小柴胡汤解外，再用小柴胡加芒硝汤下之。
为什么要分两步治疗呢？因为泻下之后津液脾胃皆虚，此时如果又解表又治里，津液如何能兼顾表又兼顾里呢？所以只能治从少阳。少阳的治法是以建中救津液为主，然后就是疏通半表半里。津液复了，枢机通了，人体自己就能解决问题。这就是三阳并病治从少阳的原理。在这种津液伤了情况下，哪怕里有瘀滞，也只能先治少阳。小柴胡汤让津液复枢机通，人体自己将外证解了，如果里证还有，这个时候就可以兼顾攻下了。于是要用到小柴胡加芒硝汤。小柴胡加芒硝汤是用约三分之一剂量的柴胡汤，加上芒硝组成的。这个组方也很严谨：之前已经用过柴胡汤，津液已复，外证大致已经解了，所以柴胡汤可以减量。因为芒硝虽然也是攻下药，攻下之力却不如大黄，其性寒咸微酸，更偏向于去潮热散坚结。这里主要是潮热，用芒硝更合适。
好，先讲到这里，休息十五分钟接着讲桃核承气汤。前面我们讲过饮证和宿食的治疗，就是五苓类方和承气类方。从这个方子开始我们就会陆续讲到关于瘀血证的治疗。
好，继续上课。
106、太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
桃核承气汤方
桃仁 五十个（去皮尖） 大黄 四两 桂枝
二两（去皮） 甘草 二两（炙） 芒硝 二两
太阳病不解，热结于膀胱。准确的讲是热与淤血结在膀胱这个区域，也就是腹部下方这个区域。这是实热型的淤血证。如何鉴别呢？“其人如狂”。下焦有淤血，人体的自然模式，津血就要汇集于下焦去攻这个淤血，那头部的津液就缺乏了，这时候头部也要启动自保模式兴奋起来争夺津血；加之有热，热不能下则上冲，这种兴奋反应就会很强烈，“如狂”了。之前学过阳明实热证有谵语和烦惊的反应，和这个原理一样，都是有瘀滞在下面堵住了，同时有热证。不但热证的淤血有“如狂”，阴证也会有，只是没那么强烈。
我曾经治过一个病人，看上去脾气非常好，非常谦和敦厚的一个人。他叫秘书出去，关上办公室的门，然后掀开老板椅上的衣服给我看，老板椅上一道道砸痕，白色的木头都被砸出来了。是他砸的，门后放着一根棍子。再看脉象，弦迟脉，一派瘀滞阴寒之象。我用柴胡桂枝干姜汤合当归川芎牡蛎龙骨，一个星期后病人告诉我，情绪好了，不砸了。这就是阴证淤血的“如狂”。当然，阴证淤血证的“如狂”一般还可以自控，也就是莫名烦躁抑郁、情绪容易起伏、容易悲观而已，因为没有热上冲；热证的“如狂”往往强烈到不能自控。如果病人自己有便血的话，淤血证也就解了，病也就好了。如果用药物治疗的话，就需要辨证了。若外证没有解，那就不要管腹中淤血的问题，按先表后里的原则，要先解外。外证解了，只有少腹急结了，这就可以攻下了，如果是热证的淤血，那就用桃核承气汤。有些医家见桃核承气汤里有桂枝，便认为这个方子治的是表里同病。其实不能这么理解，因为条文中说得很清楚，外证已解才用桃核承气汤。那桂枝在这里起什么作用呢？首先，《伤寒》理解人体是一个运行着的能量场，这个能量场以压力锅做比方，只有把气放出来，旁边的阀门才会掉下去。同理，只有打开向外的通道，下焦的淤阻才更容易向下排。人体的脏腑关系也是这样：五脏的经络，比如脾经、肾经、肝经都是从下往上升的；六腑的经络，比如胃经、膀胱经、胆经都是从上往下降的。脏腑相连，脏之气往表往上走，腑之气随之往里往下走，脏不升则腑不降。所以用桂枝事实上是借用向外的力量来帮助降里下淤，并不局限于有没有明显的表证。再者，与后面的抵当汤对比来看，桃核承气汤之蓄血主要蓄在膀胱这个区域；抵当汤之蓄血蓄在里，也就是以大肠为主的这个里的区域。膀胱经是络表的经络，桂枝走表，气化增加，自然废水的下行之力也会增加，此二力原为一体，自然用桂枝解外也就能通利膀胱。炙甘草是顾护中气的；大黄芒硝是攻下的，这都不用再解释了。这里说说桃仁这味药。桃仁辛厚香苦，辛香行散，味厚郁则能走血，苦则破下，所以主要用于开破淤血。它没有滋养之性；偏性不强，香苦兼有，所以寒热虚实都能用。
好，这个方子就讲完了。今天的课就讲到这里。谢谢大家。
2014年9月27日刘希彦伤寒讲稿
经方-刘希彦(885477952) 20:11:55
大家好。
上次课我们讲了治瘀血的一个方子，桃核承气汤。按说应该接着讲治淤血的方子。可《伤寒论》的行文是有些乱的，
因为当初是竹简，这么多年传下来，就难免有顺序的错误。
在条文上接下来讲的是怎么治虚热。虚热包含两个层面的意思：第一是津血虚而有热；第二是无宿食、痰饮、淤血这样的实阻，而有热。
虚热在临证的时候是最多见的，是最复杂的，是最容易辨证不当，也是最容易治错的。
今天，我把几条治虚热的条文放到一起来讲。
下面讲的这个方证就是一个完整的虚热证的医案。这个医案在临证上很容易治错，所以大家要认真看。
107、伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
柴胡加龙骨牡蛎汤方
柴胡 四两 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓各一两半 半夏 二合半（洗） 大黄 二两 牡蛎 一两半（熬） 大枣 六枚（擘）
经方-刘希彦(885477952) 20:23:01
这个方证很容易让人以为是承气汤证，这个辨证过程比较复杂，但弄通了也很简单。
在讲之前，要重温一下治病的大原则。
我们读《伤寒论》经常会看到汗后如何如何，下之后如何如何。其实这是仲景以外感病为例，就是从现象教你怎么治病。若要真正读懂这本书，就要理解现象后面的本质。汗下后的实质含义是津血虚，所以不管有没有汗下，只要是津液虚就可以同样来论治。
《伤寒论》基本上都在讲外感病。那所谓的内伤病慢性病怎么治呢？我们开篇便说过，中医是治人体的，而不是治病的，既然不是治病，那就不分什么外感病内伤病。《伤寒论》治病的依据是人体显现出来的证，只要是有相应的证，就用相应的方子，一切病就都可以治。所以，桂枝汤也好，柴胡汤也好，可以治相应的无论外感内伤的一切病。
我们后面学《金匮要略》就会发现，《金匮》里那些所谓的内伤病，也还是用《伤寒》里这些方子来治疗，无非随证略施加减而已。所以《伤寒论》事实上是以外感病为例子在教你治万病。
这一条就是这样，首先是下后“胸满烦惊”。“胸满”是柴胡证；“烦惊”呢？实证虚证？一时不好下结论，继续往下辨证。
“小便不利”，湿证还是津液虚，还是不好下结论，继续往下辨证。
“谵语”，这是阳明实热证的津液虚引起，那前面的就都有结论了，“烦惊”是有热。那“小便不利”是津液虚吗？后面还有“一身尽重”，这个小便不利就是湿气郁于外的小便不利。那这个情况就是外有湿，内有热。这个和津液虚矛不矛盾？不矛盾。湿郁也会津虚，因为水湿不气化不循环。所以我一直说真正的传统中医治病就像破案，一条条排查比对综合分析，直到找出确切的证据。
“不可转侧”是躺在床上翻身困难，前面学过有津液虚引起的，这里兼有“一身尽重”，那这个翻身困难就是因为湿气郁于肌肉了。
这是三阳并病，自然治从少阳，那就是用柴胡汤做主方。然后就是加减之法了。首先是用大黄下热存津；然后龙骨牡蛎铅丹安神定惊，铅丹是取其金属重坠之性以镇定，有毒，所以我们现在不用了；外有湿，用桂枝茯苓。
为什么不直接用大柴胡呢？因为这个情况津液虚明显，所以用小柴胡加减，小柴胡里有人参炙甘草，更能救津液。从这里可以看出，《伤寒论》教我们的是治病的原则和方法，灵活应对人体的方法，不可拘泥。方证相对在初级阶段是可以的，想要到更高阶段就要突破这一层。
《伤寒论》用药精简，我们前面学过的就已经涵盖大部分主药了。这一条再讲两样常用药：龙骨、牡蛎。
好，先讲到这，休息十五分钟接着讲
经方-刘希彦(885477952) 21:10:26
好，接着讲课。
现在讲两样很常用的药，龙骨和牡蛎。
龙骨是远古动物的化石，取其镇定收摄之性。这个药安神很管用。我现在用得少，没办法，药房哪有真的远古动物的化石，据说都是用猪羊的骨头高压锅焖的。一般我宁可重用些牡蛎，至少牡蛎是真的。
牡蛎是就是海中的牡蛎壳，取其燥涩镇敛之性。
这两样药经方里同时用的时候很多，用在惊、狂、卧起不安这一类的证。临证上治失眠烦躁多思多虑，效果也很好。
两药还可以用于治遗精阳萎，所以有医书说这两样药是补肾的。其实这两样药只是毫无滋养之性的钙化物而已，哪能补什么肾呢？
本身补肾这个概念于药物对人体的真实作用就有待商榷。应该说是其镇敛的作用能收精气趋下，精气下自然肾气足。也正是因为这两样药无滋养之性，亦不热不寒，所以寒热虚实皆能用。
同为收敛药，芍药微苦酸寒，性质温和，偏向于敛津液，亦能泻实；五味子温燥而酸收，主要用于咳喘水饮；山萸肉酸温固脱，主要用于元气不固；乌梅则酸而轻升，无温补之性，可用于温病之虚浮，暑月之收敛；龙骨牡蛎煎水接近于无色无味，因其为骨壳之钙化物，秉重镇收涩之性，它们不是靠酸味和黏质来收敛的，所以和前面那些收敛药都不一样。
牡蛎这味药用途很广泛，除敛涩之外，还可用于燥痰湿和化坚结。痰湿和坚结虽然叫法不一样，无非都是瘀滞凝结之物而已。
我们之前只知道辛温发散是去瘀滞的，其实收涩之法也可以去瘀滞。好比皮肤上有疮痘积液，未必要破溃才去，人体自己的收敛吸收也能去掉。牡蛎就是用其收涩之性来化痰结瘀滞的；又因其是坚硬的壳类，同气相求原则，更能化坚结。牡蛎在肿瘤、结节、增生类疾病上运用很多，尤其是治身体的上部的效果更好。
118、火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤方
桂枝 一两（去皮） 甘草 二两（炙） 牡蛎 二两（熬） 龙骨 二两
这是个局面比较复杂的医案。
首先是火逆，上逆之证，上逆应该汗出而解，却用了泻下药，津液虚了而病却不解；又因为用了烧针的疗法，添了烦躁。
这种情况就比较难办了，要说是津液虚，却又有热证，不能用姜枣之类补津液；要说有热证，却又只是烦躁，并无大热，况且津液虚了，寒凉之药未必妥当。
再看仲景用药：病在上从上解，还是要用桂枝解外，却只用一两，因为本身就是上逆证了，一两桂枝略助其力即可，无须多用。既然有热，不用姜枣救津液，只留炙甘草；那烦躁怎么办呢？寒凉药不合用，那就用龙骨牡蛎，不寒不热不滋养，敛火而已。
这就是仲景之法度。为什么那些谈玄论道的医理指导临证往往效果不佳，因为那些医理一到人体的真实机理，到药物于人体的真实作用就止步了。于是方药混乱不堪，医生们各凭各的理解，方药各异，能不能治好就看运气了。
研习《伤寒论》的医生，他们在同样的情况下处方用药是大致相同的，因为这个体系有严谨的法度。
122、病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。
脉数是有热，有热当消化力强，食欲亢盛，可为什么吃了东西反而呕吐呢？这是因为发汗消耗了阳气，膈气也就虚了（膈气可以理解为中上焦的气化之力）。人体出于自保，就要亢奋起来增加气化之力，所以脉数。这个脉数不是真的有热，而是一种临时应激机制的热，所谓“客热”，客者过客也，不是主人。
这种热是标，胃里面其实是虚冷的，不能消化食物，所以会呕吐。
伤寒论》里专门用脉象来讲辨证的地方极少。就这一条可以来讲一下脉象的问题。诸如脉数、脉躁动、脉促寸盛、脉大之类，很容易让人误解为是有热。这些表面亢盛的脉象很有可能是客热，其实底子是寒的，临证很容易弄错。
很多医生一见这些脉象就下清热滋阴药，于是温病派滋阴派就出来了。如何在脉上鉴别是真热还是假热呢？其实沉取重取一下就知道。如果脉浮取轻取亢盛，沉取重取就虚了空了，或松手无回弹力，或尺虚不任按，这都是真寒假热的脉象。
经方-刘希彦(885477952) 21:50:56
好，今天就先讲到这里，谢谢大家。
| 
