| 如果“脉沉紧”，寒邪就入里了，里有寒了，胃里有寒，胃气上逆作呕就要“欲呕”。若“脉见沉滑”，“滑”是主热，表邪误下而见沉滑，是必要“协热利”，要协热下利。要是“脉见滑数”，那就里有热，热伤阴络，大便就要下血。所以这一条就是“以脉测证”之法，也不失好理解，大致的精神掌握就可以了，就按照《医宗金鉴》的意见，把个别字调整调整，就比较容易理解一些。 病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。（149） 文蛤散方： 文蛤五两 上一味，为散，以沸汤和一钱匕服，汤用五合。 白散方： 桔梗三分巴豆一分，去皮心，熬黑，研如脂 贝母三分 上件三味为末，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热，皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以潠之、洗之，益令热却不得出，当汗而不汗，则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。 这一条通过水结于表，与水结于里的结胸证相对比，寒实结胸与热实结胸相对比，以体现水结有表、里、寒、热不同的证型。 条文中的“小陷胸汤”和“亦可服”都是衍文。 这一段的意思主要是论水结于表。结胸是热与水结在里，这是结在表。这是一个了。第二个意思就是说寒实结胸，寒实结胸和热实结胸就作个对比。同时，这一条也说出了一个水疗的问题，过去我们讲的是火疗，这个讲水疗，都是古代的物理疗法。 “病在阳”，“阳”就是指表，应该有发热恶寒。。“应以汗解之”，应当用发汗之法来解除表邪。“反以冷水潠之，若灌之”，医生未用发汗之法，反倒用凉水“潠之”，潠者是喷也，“灌之”是灌溉，是洗的意思，用了水的退热的一些方法。因为这个人发烧，所以用凉水喷一喷，或者用凉水洗一洗来降温，这种治疗的方法是不正确的，所以加个“反”字。结果是“其热被却”，在用这个冷水喷也好，洗也好的，暂时这个热被却了，赵本说“劫”，被劫，当时热可能稍微退一点儿，但是不能根本解决，所以它“不得去”，这个热不能够彻底治好。 “弥更益烦”，事后它的发热不但不能好，而且比用冷水疗法前反倒要加重，张仲景用三个形容词说明发热很严重了，不是一般的。“弥烦”，“其热被劫不得去，弥烦”也行，“更烦”也行，“益烦”也行，他现在把三个加重的语气词都用在一起，叫做“弥更益烦”。“烦”当“热”字讲，发热更重了；这个“烦”不是“心烦”的“烦”。那么说明了什么问题？。 这个热闭郁了，被凉水这么一刺激，皮毛腠理一收敛，热出不去了，“肉上粟起”，“肉”就是皮肉之上，就是皮肤上边起了一些像米粒大的点儿，这是什么？这是受那个寒、水寒，一喷一洗，寒凝于外，热郁于里，所以肉上就起了一些像米粒的点儿。“肉上粟起”是代表寒，“弥更益烦”说它的热未退，反倒加重了，所以这个证发热发得很厉害。 “意欲饮水，反不渴者”，“意欲”就是“想”，像有点儿口渴，要想着喝水，“反不渴者”，但是又不渴，也不能喝，这个症状就是又想着喝水，还又不能喝水，这反映热被劫，还在表，还未完全入里，太阳的体表是有水液的，行于三焦、膀胱，则腠理毫毛其应，三焦、膀胱、腠理毫毛其应，所以三焦的水和膀胱的水都是行于体表的，所谓“雾露之溉”。现在热闭了，寒也凝了，那么体表的水液、津液也就不散了，它呈现了这样的一个病理变化。热和水完全在表，而还没有完全入里，症状是想要喝水，但是又不乐意喝水，这和五苓散的那个表证不解、小便不利、膀胱蓄水、消渴比较，这个症状是轻的。 怎么办？“服文蛤散”，文蛤散能够清在表的阳郁之热，又能行皮下之水，对于这个症状是适合的。“若不差者”，如果吃这个文蛤散，好了，那就好了，倘若“不差”，这个病不好，那就说明水和阳郁之热就严重了，文蛤散的力量是比较轻的，也就是一味文蛤，意在言外，这个人可能就不是“意欲饮水，反不渴者”，也可能有心烦、口渴、小便不利等症，可能要有一些太阳蓄水的情况，病重药轻，就“与五苓散”。五苓散既能发汗，又能利小便，使太阳的经腑之邪得到解决，这个病就好了。文蛤散证“其热被劫不得去，肉上粟起”，是一个皮肤的阳气被冷水所刺激，阳气闭郁，皮下的水郁了，当然是这个人也没有汗，发烧也不退，肉皮上还有一些“粟起”，这是水在表的一些症状。 关于文蛤散有两种意见，柯韵伯《伤寒来苏集》认为这个方子应该是《金匮要略》的文蛤散，《金匮要略》在“呕吐哕下利”篇里有一个文蛤散，“消渴”里也有文蛤散，就是麻杏甘膏汤加生姜、大枣，再加上文蛤，七味药组成，有点儿发汗解表的作用，所以柯韵伯说这个地方的文蛤散实际上就是《金匮要略》上的文蛤汤。我个人认为这个事还值得考虑，为什么？因为从文笔来看；它是一证两方，就像是我们先予小建中汤，后予小柴胡汤，也是一证两方。这个“若不差者，与五苓散”，病一个轻一个重，药方也是一个轻一个重，从这样的行文来看，不见得这个地方是用麻杏甘膏汤加姜、枣，加文蛤的那个文蛤汤。还是文蛤一味的文蛤散，这个文蛤就是海里的海蛤，海蛤上头有指纹的就叫做文蛤。 文蛤咸寒，主要有两个作用，一个是能够运肺经，治咳逆上气、喘急烦闷，有利肺祛痰的作用；第二个，就是有利小便，治浮肿、行水气的作用，实际上就一个作用，一个是治肺，一个是利水，一个是开水之上源，祛痰，治肺气上逆，下边就利小便、利三焦，所以能治水肿。这个证，阳气闭郁使皮下的水液停滞不行，所以外边没有汗，里边还高烧不退，想着喝水又不能喝，水热之邪在表，还未完全入里，先给吃文蛤散；如果膀胱气化不利，小便不利、也渴了，那就要吃五苓散，这是一证两方，有轻有重。 “寒实结胸，无热证者”，“寒实”就是水寒气冷所凝结的痰饮类的东西，这些物质凝结在胸、在心下，就使心胸之阳受阻，出现一些疼痛、痞硬，甚至还有一些疮疡之症，这个就叫寒实结胸。寒实结胸和热实结胸是不一样的，那个是热与水结，这是寒冷和痰水凝结，所以它也疼、也痞硬，甚至还气喘咳逆。寒实结胸和热实结胸的鉴别在什么地方？“无热证者”，寒实结胸没有烦渴，没有发烧，没有那些热实结胸的所有的热证，没有热证不等于没有实证。比如脉，大结胸脉是沉紧的，寒实结胸脉也是沉紧有力的，不是个虚脉，沉迟、沉弱就是脏结。虽然，寒热是不同，但是在邪实方面还是相同的，所以脉也是沉紧的，有的大便也是不通的，所以这才叫实。“无热”，这是个实证而不是个虚证。这个病给他吃大陷胸汤，那就不行了，大陷胸汤是热与水结，是大黄、芒硝、甘遂，这是寒痰水冷的凝结而阻碍了心胸的阳气，大陷胸汤是不恰当的。 怎么办？给它三物白散。三物白散是桔梗、巴豆、贝母三味药组成，所以叫三物。大便不能泄，大便泄可不能吃这个三物白散。在这三味药中，巴豆是一个辛热有毒之药，能够攻逐寒性的水饮痰湿凝结。过去有句话“巴豆不去油，力大如老牛”，巴豆的油要是不去掉，那个力量像牛，很大了。贝母和桔梗，一个是开结的，一个是开肺气的。贝母这个药有开邪气的凝结，能治胸中的气结，也有化痰行水的作用。桔梗走气分，能够开提肺气。肺气一利，胸中的气结也开了，再加上巴豆的大而有力的热性的攻寒逐水的这样的一个力量，就把一切的寒湿、寒冷水饮的凝结排出体外。这个药还有这么两个方面作用，“不吐即下”，病在上者则吐之，病在膈以下的，它就泻下。吃了以后，也许吐，也许下，也有吐下交作，病就好了。 这个药是很重的，用的时候要注意。“上三味，为末，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服”，“白饮”就是大米汤，为什么用米汤送面药？因为米能和胃，使巴豆之毒还有点儿节制。“强人半钱，羸者减之”，羸者就是身体虚羸的，身体不太好的要少吃，身体强壮的人可以吃半钱匕，半钱匕现在多少分量？现在量就是三分，身体差一点儿吃二分，吃一分半。吃药以后还有一个条件，“病在膈上必吐，在膈下必利”。如果“不利”，大便不下利，“进热粥—杯”，喝一杯热粥；要是“利过不止”，“进冷粥一杯”。因为巴豆热而有毒，一吃热东西，它就行它的药力，力量就更凶猛了。如果泄得太多了，喝点儿凉粥，缓解巴豆的力量，同时粥还有养胃气的作用。过去的时候吃了巴豆，误服巴豆，吃了以后就泄，泄的时候怎么办？就是喝凉水，井里的凉水咕噜咕噜地喝。喝了就能缓解。喝完了以后，大便止住以后，有时候嘴里还长疱，口腔黏膜起疱，这个药特热。底下这些“身热皮粟不起”，这些就不要了，是一些衍文，《玉函》、《外台》、钱潢本、柯韵伯本都把这些删掉了，咱们也把它删减了。 三物白散治寒实结胸，结胸到此就算是讲完了。有大结胸，有小结胸，有偏于上的，有偏于中的，有从心下至少腹硬满而痛不可近者，治疗有大陷胸汤，有小陷胸汤，“小结胸者，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，所以结胸是有大有小，大小就是轻重吧；有寒有热，寒实结胸，热实结胸；还有外、有里，水在里也，热与水结，就叫结胸，在外边这个像文蛤散证，发烧不退，弥更益烦，肉皮粟起，意欲嗜水，反不渴者，这是水在体表了。是不是就只这么一些症状？以发烧为主，身上也不舒服，身上酸疼难受，它有水，所以先用文蛤散，文蛤散就一味药，力量比较轻，小病一般吃了就好了。如果有口渴，又有小便不利，发烧还不退，再给他吃五苓散。寒实结胸在临床上掌握问题，这个人大便不能泄，大便泄可不能吃这个三物白散。因为它是实，寒热是不同的，实还是同的，不是虚证，是个实证，所以它脉也沉紧，大便也是有一些不通才可以吃，这一点就是关键。 太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语。脉弦，五六日，谵语不止，当刺期门。（150） 这一条是论述太少并病，太阳和少阳的并病，而类似结胸，治疗用刺法，未用汤药。 为什么要用刺法？因为有少阳的问题，不能发汗，不能泻下，少阳是禁汗、禁下的，所以张仲景用刺法来代替汤药治疗。 太阳与少阳并病，就是先有太阳病，后有少阳病，这就叫并病。并病是有一个前后次第。症状是“头项强痛”和“眩冒”，“头项强痛”是太阳经邪不解，或者出现“眩冒”，“眩冒”是少阳病，“少阳之为病，口苦咽干，目眩也”，少阳病有眩冒。少阳的里气不和，少阳之气不能够疏泄，所以“时如结胸，心下痞硬者”，这个人心下痞硬、痞塞、硬满，有的时候就重了，就像结胸，可能有疼痛，有的时候就好一点儿。什么道理？因为它是太阳和少阳并病，少阳之邪游离于半表半里之间，所以它有的时候向里，就“时如结胸”，有的时候它偏于表，就好一点儿，所以古人就认为这是太少并病，还不是纯粹的少阳本经自病。 既有太阳经证，也有少阳经证，“当刺大椎第一间”，“第一间”就是大椎穴，“当刺大椎和肺俞”，这两个穴都能解太阳经之邪，大椎是在脊骨第一节的陷中，肺俞在第三胸椎下旁开一寸五分，肺合于表，太阳之表，所以能解太阳表邪。肝俞去胆经之邪，因为肝胆相表里，刺肝俞就解决了少阳之邪。这样太阳之邪解了，少阳之邪也解了。“慎不可发汗”，不要认为有头项强痛就发汗，千方不能这样做，要谨慎了。为什么？因为“时如结胸”、“心下痞硬”和“眩冒”，它有少阳证，少阳的邪是不在表的，治太阳可以发汗，治少阳就禁汗。你要是误用了发汗，不能够解除少阳之邪，反伤了胃里的津液，使少阳之邪由肌而克于胃，就要发生谵语。这就是少阳的禁忌之法。 只要出现了少阳证，就不要发汗，也不要泻下，要“治从少阳”。为什么？因为少阳这个病就有这样一个问题，误发少阳之汗，就要谵语。伤了胃的津液，胃一燥，少阳的热邪就乘虚而入，所以就说胡话，胃气不和了。“脉弦”就是少阳的脉，一直到五六日，而且还是谵语不止的，这时候可不可以泻下？这时候有谵语了，谵语是阳明了，是不是用调胃承气汤？不行。为什么不行？因为脉弦就是少阳证，少阳之邪未解，不能够泻下。少阳不但禁汗，也要禁下。 “当刺期门”，应当用针刺之法刺期门，期门为肝的募穴。刺期门做什么？用泻法，“随其实而泻之”，泻胆经之热。胆经之热解除了，这个人就不说胡话了。因此，这一条就是既有结胸的类似证“时如结胸”，也说明少阳病禁汗、禁下的这样的一个道理。 “三阳合病，治在少阳”，凡是阳经的病，只要是出现了少阳证了，就得以治疗少阳为主，这是指用汤药而言的。为什么？因为病已经涉及少阳枢机不利，不给和解少阳，给它发汗、泻下都是无济于事的，同时汗下要伤正气，就带来不良后果，谵语，烦悸而惊，“汗谵吐下悸而惊”，“甚则吐下利不止，水浆不入命难生”，重的时候都有死亡的危险，这个事情一定记住。 妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。（151） 这一条与以下两条都是讲“热入血室”证。为什么在这地方添了三个“热入血室”？一个原因是它有结胸的类证，另外它和少阳有关系。张仲景写的文章它有一个内在的联系性，结胸讲水结，少阳讲气郁，那么妇人中风，伤寒热入血室，讲血了，由血影响气，也讲到气血闭结，所以水的关系、气的关系、血的关系，这样在辨证论治里才互相对比、互相发挥，可以提高我们辨证论治的思维和视野，很有意义。 |
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