| 这个大，包括现在所说的洪脉，因为这个脉来的面积宽阔洪大，所以古人就比喻了，叫做洪，“水之大者，谓之洪”，发了大水了叫洪水泛滥。大水就有波涛，用波涛汹涌形容人的脉象、脉状，“洪脉来之拍拍然，去衰来盛似波澜”，脉来的面积很大，来势也很凶，很有力量，这是洪脉的特点。 “伤寒三日”是言过程，伤寒就是外感病，三日就不是一日，开头的时候是太阳受之。“伤寒一日，太阳受之”；“脉若静者为不传”，“伤寒二三日，阳明少阳证不见者为不传也。”意思是一样的，到了三天，不是开始阶段了，如果传经了，就可以传到阳明了。伤寒三日，邪传阳明，阳明的阳气昌盛，胃的气血充盈，所以抗邪有力，阳气有余，形成阳热证，所以脉来洪大，“阳明脉大”。大脉和实脉不同，大脉不等于实脉。实脉是言其力量，所以李濒湖还把实脉和洪脉作了个比较。“洪脉来势拍拍然，去衰来盛似波澜。”洪脉和实脉的对比，实脉就是按之比比而坚，跳得很有劲；洪脉是来盛去衰，它的力量不如实脉。 阳明病的胃家实证脉是沉实而有力的，这个为什么脉大？因为是伤寒三日，时间不太长，邪气将入阳明，还不可能构成肠中有燥屎五六枚，还没有达到那样的程度，而处于阳气旺盛，抗邪有力的阶段。所以它是洪大脉。如果因热成燥，因燥成实，大便七八日而不下者，那脉就见实了，脉沉实而有力。所以，阳明脉大和伤寒三日要联系起来看。大者，脉在指腹，就是指头肚以下面积宽阔而大。大是个面积，也可以说是脉搏的范围比较大。大脉的反面就是小脉，大小是相对的。 伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴；太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便鞕者，为阳明病也。（199） 从这一条到第212条的重点基本上是论阳明的湿热、寒湿以及胃虚、胃冷的一些情况，同时还有一些不可泻下的意思在里面。这样对比，加强了辨证的能力，就是要一分为二地看阳明的问题，既要看到阳明的因热成燥、因燥成实，也要看到阳明的因热而成湿，或者是因寒而成湿。 这一条讲太阳与太阴、太阳与阳明的脉证鉴别，说明阴阳病证有出入转化的机制。从阳明和太阴的表里关系来讲，阳明主燥，太阴主湿，燥和湿不同气，这两经一个是阴经、一个是阳经，是不同的，但是它们有内在的联系，通过脏腑、经络相表里建立起来的联系。这一条就论阳明病的时候和太阴是有关系的。不要就看到胃，还要看到胃有阴阳互相转化的机制，这一条具体来说明这个问题。“伤寒脉浮而缓”，这个提法在大青龙汤证有过。伤寒应该脉浮而紧，为什么“脉浮而缓”？缓就是紧去了，紧脉变缓了，太阳之邪化热，脉就不紧了，因为紧属于寒。 表邪由寒化热就有变化了，就要往里来，化热入里有阴阳之别，一个是入阳明，就是太阳之邪化热入里传到阳明，另一个是入里而传太阴。它是入阳明还是入太阴？这得有一个鉴别，有一个比较啊，“手足自温者，是为系在太阴。”如果这个人手足一身皆热，而且还有烦渴的，就叫“系在阳明”。现在这个，身上不发热，只有“手足自温者”，手脚发热，周身不发热，这就不是“系在阳明”，而是“系在太阴”。什么叫做“系”？“系”就是联系，凡是联系的都是有双方的问题，两个方面的问题才能叫做“系”字。 现在这个病是太阳，“伤寒脉浮而缓”，“浮”是太阳，有太阳之表。紧脉变成缓，浮脉还是没有变，邪还在太阳。怎么就“系在太阴”了？这实际上有点儿太阳、太阴并病的意思，就是太阳之邪还没有解，而太阴之邪已经出现了。脾以四肢为表，脾主四肢，所以他手足自温。这个自温，就是说太阳之热在太阴了，而不是寒在太阴。寒在太阴可能手足自冷，手足自温是热在太阴。 “太阴者，身当发黄”，既然是邪气不在阳明而在太阴，太阴主湿，脾有了病了，不能运化水湿，它就从湿化，与系在阳明的燥化是相对应的，那么湿还加上热，湿热蕴蒸，这个人就应该浑身发黄了。这叫湿热发黄，怎么知道湿热发黄？因为他手足自温。湿热发黄有一个小便不利的症状，因为它有湿，小便就困难了，湿邪无路可出，在里郁积，和热邪互相熏蒸，而变成发黄。 “若小便自利者，不能发黄”，这是推理，倘若这个人小便自利，湿邪有出路，能随着小便的排泄而排出体外，那么光有热、没有湿，就不能发黄，因为湿热蕴蒸才能发黄，现在，小便利，湿有出路，只有热而没有湿，所以不能发黄。不能够发黄，是湿去而热留，到了七八天，“大便硬者”，小便利了，大便就变成了硬的。这是太阴外出于阳明，热化燥了，大便就硬了。大便一硬，就成了胃家实，“为阳明病也”。 湿有小便不利，燥有大便当硬。无论是在《伤寒论》，还是在内科杂病的治疗中，这都是一个有指导作用的理论。小便不利，湿热凝结，就要出现发黄。有湿就小便不利，等小便利了，湿去热留，外出阳明而燥化，大便就硬了。太阴主里，阳明主表，所以邪气由里出表，由阴出阳，从湿热而变成燥热，可以见到阳明和太阴的表里的关系、内在的联系。这就是中医的病理学的理论，要品尝它的味道，慢慢地体会它的精神。 伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。（200） 这一条承接上条论述邪传阳明的见证。 既然转于阳明了，大便就硬了。“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。”这一条还是联系上一条来说的，说伤寒的邪气如果是转系于阳明，不但是单纯的小便自利，而且“其人濈然微汗出也”。阳明里热一盛，热蒸于内，汗出于外。怎么知道邪气已经转系阳明了？大便硬。那是至七八日啊，不是马上就知道的。要是一二日、二三日你怎么知道邪气已经转系阳明了？是濈然微汗出。邪气只要是转系阳明，热蒸于内，汗就要出于外。 微汗出和濈然是不矛盾的，因为阳明的腑热刚成，时间不很长，它刚要一作汗，这时候汗出的不太猛。但是它已经出汗了，不是太甚，濈然而连绵不断。开始的时候就要见微汗出，一定要是濈然的、连绵的，越出越多的。这样就形成了阳明发多汗。什么问题得有开头、末尾，刚一出汗的时候，可能是出的少一点儿，但是阳明的汗总是濈濈之汗，连绵不断的。 这一条和上一条是联系的。伤寒之邪不转系太阴，转系阳明。转系太阴，手足自温；转系阳明，一身手足尽热，其人濈然微汗出。这是由伤寒而转系来的，下边的，太阴之邪，小便利了，湿去而热留而外出于阳明，至七八日从燥化，大便硬了，在七八日以前，如果邪热到阳明的时候，其人也可能出现濈然微汗出也。 阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶风，脉浮而紧，若下之，则腹满，小便难也。（201） 这一条是论阳明病经腑俱病不能下之太早。 阳明中风是阳明受阳邪所伤，这和伤寒不同，伤寒是被阴邪所伤。被阳邪所伤，化热就很容易了。伤在什么地方？就是经也有邪，腑也有邪，经腑俱病，也即是阳明的表里为病。里边不和，阳明胃家也有点儿实，它就腹满，气机不利就有微喘。肺与大肠相表里，中焦已经成实，影响肺气，所以就微微有点儿喘。这是个里实证。“口苦咽干”是言其热很盛，口也苦，嗓子也干，阳明的胃热啊，内热挺盛。 “发热恶寒”，说明，还有阳明的经表之证。阳明的在经之邪还没有解，所以还有发热恶寒。“脉浮而紧”，浮是主有表，紧是主实。阳明病的脉浮紧和太阳病不同。太阳病的脉浮紧指风寒，阳明病的脉浮紧是指既有表邪，里气也实，紧代表实证。这样阳明的经腑俱病、表里俱病，应当先解其表，后泄其里，或者表里两解。“若下之”，倘若光看到腹满微喘、口苦咽干的燥热问题，用泻下的方法，这样就下之太早，后果是在表的邪气趁着误下就中于里，腹满又严重了，“小便难也”，外面的热气也入里了，津液更受伤了。 阳明病若能食，名中风；不能食，名中寒。（202） 这一条以中风、中寒两个邪气来辨别阳明病胃腑的一些具体情况。 阳明病涉及到胃，有一个能食和不能食的问题，因为阳明主里。太阳主表，有一个汗出和无汗的问题。太阳的中风它就汗出，伤寒就无汗。“阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。”风是阳邪，阳邪中了阳明，阳气杀谷，就能够运谷、化谷，所以就能食。寒邪伤了胃阳，胃阳虚了就不能消谷，所以就不能食。这一条以能食和不能食来分析中焦的寒热。 这里分析中风还是中寒，实际是在分析疾病的寒、热的性质。阳明是个腑病，它的来路有两个方面，一个是传经之邪，一个是自受之邪。传经之邪都是风寒化热入里，所以这个病是见于热性病多一些，病理变化热证偏多。阳明自受之邪不是从传经来的，是阳明本身受的邪气，它在化热问题上和传经之邪稍微就有点儿不同。阳明本身自受之邪，不见得非得化热，阳明可能是被热所伤，也可能被寒所伤，所以不受化热的限制。 自受之邪有两个，一个是风，一个是寒。风容易化热，寒伤阳气、易成寒证。所以胃腑受病分寒热、分风寒是很重要的。从哪里分？就看能食还是不能食。能食者一般是热，属于阳的；不能食，属于寒，属于阴。这和病人胃气的盛衰有关系。 阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。（203） 这一条具体联系一个病讲中寒。 这是个什么病？张仲景自己说是“胃中冷”，冷就是寒。由于胃中有寒，阳气就虚，所以水谷就不别了，结果小便就不利，大便就初硬后溏，二便就失调了。阳明病中寒就不能食，因为阴寒邪气伤中了胃阳，胃阳受伤，腐熟水谷无权。 为什么还手足濈然汗出？阳明燥热逼迫津液外渗，才有手足濈然汗出，现在这人是中寒，“胃中冷”，水谷不腐别，为什么还手足濈然汗出？这一条很重要，如果分析不清，就会导致下边的第205条“阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕”，也分析不清，容易把虚寒证当成燥热证来治。“胃中冷”的手足濈然汗出，和阳明病的手足濈然汗出是不同的，阳明病的手足濈然汗出啊，一般汗都是热的，胃中寒的手足濈然汗出一般是凉汗。手足濈然汗出，其汗必冷，此乃胃寒而阳气不固之象。这个出汗是指阳虚不固之汗，和阳热蒸腾之汗，有本质的不同。一个是热实，一个是虚寒。 这样一来，胃已经有寒了，水谷就不别，应走小便的不走了，应走大肠的也发生障碍了，所以二便发生改变，一是小便不利，二是大便溏泄，不成形。“初硬后溏”。“初硬”就是大便开始的那一段是硬的，后边是溏的。“初硬”是现象，后边的“溏”是本质。胃阳不振，胃阳不固，水寒内凝，一个方面小便不利，另一个方面大便初头发硬。这个“初硬”不是燥热而是中焦的阳虚，水寒之邪内凝，津液不利，所以初头是硬的。“后溏”正是肠虚有寒的反映。虚寒证往往有一点儿假的现象，像是有热、有燥，实际上不是。阳明病的大便燥结，那就不是个初头硬的问题了，那是燥屎六七枚啊，很硬的，像算盘子，一块一块的下不来。这个是将解大便的那一块很硬，有点儿困难，等着把那块解下来，后边都是稀的，都是不成形的溏便。这反映胃阳虚水谷不别，寒气凝结，津液利。 这个病，从古代医学上来看，“此欲作痼瘕”。“痼”就是坚固，“瘕”“气聚也”，这是古代的一种证候名，就是胃虚而有寒，寒气还要凝结，就要作痼瘕之证。这种痼瘕之证，很像大便的燥结，大便初头硬，也像阳明有燥热，手足濈濈汗出，实际是寒凝的问题。寒凝，阳虚不化，津液不守，所以手足濈濈汗出。不能够拿着“初头硬”来代表一切，和阳明的燥屎那是不一样的，这是个假象，不是个本质的问题。本质的问题是在大便的溏泄。所以这个病还是胃中冷，水谷不别的古代的所谓的寒气凝结的痼瘕之证。有似于阳明的燥热，实际上不是的。 胃中虚寒，水谷不别，颇类似于阳明的燥实证。有濈濈汗出，大便还初头硬。意在言外，肚子还有点儿胀、还有点儿疼。因为它有痼瘕，瘕者，气有凝聚。但是这都是虚寒的，不是燥热的。这样来加以鉴别，如果将这个病错误地认识为是阳明的实证，用泻下之法，而不是用温法，后果是什么样子？我们看第206条。 阳明病，欲食，小便不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕然如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。（204） 这一条说的是阳明病的中寒不能食，“阳明病欲食”，不能食就为阳虚啊，能食就是胃阳不虚。能吃，还愿意吃，说明胃气好，胃气一好，它就不欲作痼瘕了，就不是大便初硬后溏了。它的大便自调。大便自调和初硬后溏不一样，阳明病欲食和第203条的不能食不一样，这两条要对比。 “小便不利”，说明还有水湿之邪，“其人骨节疼，翕翕如有热状”，不但是里有湿邪，在体表也有一些寒湿之邪，骨节疼痛是体表有邪、寒湿作疼。“翕翕如有热状”，发热不是太厉害，言外之意，不是外感的风寒，是水湿之邪的闭郁。虽然有些阳气怫郁，但是热比较温和，不太厉害。 阳明的胃气还好，还能吃东西，大便还自调。这样，水湿之邪也有，不是太厉害的，阳明的胃气还比较强盛，正气还是占据优势，邪气也不太重，所以它有自解之机。“奄然发狂，濈然汗出而解者”，“奄然”就是忽然间就发狂了，精神烦躁不安。狂代表阳气的发动，要和水湿之邪要进行一下搏斗，反映正邪斗争，胃阳之气要驱邪外出的一个表现。等到正气能够把邪气拒之于表，它就濈然汗出而解，浑身出了一身透汗，邪气就解了，骨节疼、翕翕发热，水湿之邪的郁闭也解了。 “此水不胜谷气”，水湿之邪打不过胃中的胃阳之气，“与汗共并”就是邪气跟着出汗一起出来了。这时候，“脉紧则愈”。这里有争论，有的说脉紧则愈就是看看脉跳得挺有劲的，正气恢复了，邪气去了，所以它脉紧。紧言其脉搏有力。 |
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