| 二，用阴阳两纲来统摄表里、寒热、虚实的病情的变化。所以这两条，冠了个阳明病。阳明病就不是太阳病，症状不同。在太阳病里，桂枝汤证什么证？“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”这是一条，是中风的提纲。第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”这两条只指中风说的，和阳明中风桂枝汤证“脉迟，汗出多，恶寒少”，是有差别的。 但是，这一条注家很多，有的说这个病是在太阳，表邪刚往里一传，还没有到里，就形成了这样的一个证。也有的说，既然是阳明病了，阳明就是胃家实，胃家实就是大便干燥，但是它还有表不解，还有汗出，微恶寒，可以先用桂枝汤发汗。像太阳篇讲的那样，“若不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。”和这个意思是相同的。这也是一个注家的意见。刚才我们的一些同志说是不是太阳和阳明合病？这些体会都是可以的，因为这个见愚见智，要不怎么说百花齐放，百家争鸣。大家可以体会，但是有一个前提这是表，可以发汗，要是恶寒少，出汗多，还得用桂枝汤发汗，这是没有错的。 大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（253） 这一条还是继续上边的精神来判断是不是有燥屎。第252和第253条，一个是发汗而病不解，一个是下之而不解，这两条是相对的；一个是病人发汗而邪气没解，可能出现燥屎证，一个是已经泻下了，泻下了以后燥屎应该去了吧，它还没去，还得再下，是说明这样的问题。一个是汗后，一个是下后。 第252条开头就说病人有烦热，烦热就是热的比较厉害，凡是发烧的病人往往都是表闭阳郁，所以汗出则解，就给他发汗以退烧。解除了这个病就应该好了。又“如疟状，日晡所发热者，属阳明也。”好了以后，又寒热，就像是发疟疾。在太阳篇讲过，太阳的表邪不解，或者发汗以后，或者由于时间很长，寒热如疟，用桂枝二麻黄一汤、桂枝麻黄各半汤，发一点儿小汗，调和营卫，发散在表的小邪。但是，这个证还有些不同，不仅寒热如疟，而且日晡发热，一到下午日晡前后的那个时间发烧，这就属于阳明了。因为日晡所发潮热，就属于阳明，既不属于太阳也不属于少阳。 这个表里之邪就比较复杂了。复杂在什么地方？既有寒热如疟的太阳的表邪之证，又有日晡发热的阳明的燥热，是表里错杂的一个证候，但是肯定邪气和阳明已经发生了联系。这时候就要切脉了，证候再结合切脉，看看这个病属于表还是里，侧重于表还是侧重于里。“脉实者，宜下之。” 如果见实脉，三部有力，按之笔笔然而强者，就是阳明的胃实之脉，是个实证之脉。日晡所发热，又见脉实，这是邪气已经在阳明了，要考虑用下法，“宜下之”，用泻下来解决阳明的实热的问题。 “脉浮虚者”，浮虚就是有一点儿浮缓的意思，是侧重太阳，应该发汗，因为还在表。为什么？因为是表里错杂之邪，有寒热如疟、又有日晡发热，凭脉辨证，通过脉来看这个证是侧重于里还是侧重于表。脉在辨证当中还是很重要的，它往往起到决定性的作用。下之，就用大承气汤，发汗，就应该用桂枝汤。这是从条文来解释，由于发汗以后邪气解了、烧退了，然后又出现寒热如疟、日哺所发热，就说明发汗后邪气未解，转属阳明。这里有些证候，可以作为辨阳明的胃家实大承气汤证的客观标准，一个是日晡所发潮热，一个就是脉实。脉实了还发潮热，结合上边的绕脐痛、烦躁，就是阳明的胃家实的可下证的依据。条文是一条一条说的，我们体会要有一个内在的联系，把这些可下的证都联系在一起，然后来指导临床。 第253条是经过大下了，可能用了大承气汤。为什么大下？意在言外，它有可下之证。“六七日不大便”，前次大下以后，又六七天不大便。“烦不解”，这个人烦躁不解。“腹满痛者”，肚子胀满，又胀又痛。“此有燥屎也”，张仲景告诉我们了这个就是有燥屎了。已经吃过大承气汤大下，怎么又出现燥屎了？哪有那么些燥屎？张仲景说这个不奇怪，“所以然者，本有宿食故也”，本来有宿食，肠胃里本来就有食积的凝积，这个是夹杂之邪。伤寒里有四证，主证、兼证、变证、夹杂证。本有宿食，没得阳明病以前胃肠里就有食积，这和一般阳明病成实就不一样，所以，下过一次，没能彻底的解决宿食的问题，经过六七天，没下来的宿食又和燥热相结，就又不大便了，又化燥了、烦了，肚子胀满又疼痛了。 这样，还可以下，一下而后可以再下。我上一次跟大家讲了，大承气汤泻下以后，还绕脐痛、拒按，肚子还有胀满，舌苔黄还没下去，还应该考虑泻下。太阳篇的汗法有一汗再汗之法，阳明病里也有一下再下的情况。从这一条，我们应该要掌握几个要点。“烦不解”，这个烦不解不是虚烦，大便不下来这个烦不好解除，而又提出来“腹满痛”，腹中胀满疼痛。为什么说大承气汤治痞、满、燥、结、实？这里就说，由于燥屎不下，腹气不通，六腑不利，所以肚子就胀满疼痛，同时，这个病还在已经大下之后出现的，往往就使医生踌躇不决、徘徊不前，下还是不下？因为前边已经下了，现在还敢用大承气汤吗？有很多问题。我在这里说一个事情，辨证的问题，书本是书本上的，临床是临床上的，书本和临床结合起来不容易。你看这《伤寒论》，咱们今天讲的条文尽讲证候，没有废话，顶多有二三日，八九日，也就是这么个话就完了，再就是肚子胀啊，就是虚烦啊，痛啊，反正都是证候。这就是练习了，反反复复的给你这样的刺激、这样磨炼，教你形成了理论，形成自己的思想体系，将来到临床你会这样去辨证。 以前，我们伤寒教研室，有个陈慎吾老大夫，他的母亲得了痢疾。老太太高龄，70多岁了。陈老那可不是一般的大夫，那是经方派，很有点儿见解，看他老母亲这个病，自己就念叨，应当吃个大柴胡汤下一下，这个方子就不敢开。那个时候《伤寒论》的专家，看出来就不敢开，后来他把胡希恕胡老请去了，这么一看，胡老说赶快开大柴胡汤吧，舌苔都黄了，肠胃里的热都凝结了。陈老这时候有胆量了，所以马上就开了，吃了就好了。我说这个什么用意？很不容易。当然是了，因为她是他老母亲，岁数那么高，70多岁了，大柴胡汤里有大黄，有枳实，这个药的剂量也很大的，泻下的作用也很强的。总怕用的不对，对老年人有妨碍，就踌躇不前了，就徘徊不定啊，经胡老一说，他的胆子就壮起来了，壮起来他就敢用了。 我们在临床的时候往往一叶障目，前边就是一片黑了。我们在辨证的时候，往往那么一个问题给你打个岔，使你的思想就发生动摇了。这个大下后，六七日不大便，前边有个大下，很容易就想还敢用承气汤吗？能用吗？以前不是吃了大承气汤，又说大承气汤吃了一付，大便利下边就别吃了，再吃怕伤了脾胃，有很多问题，所以有时候就不敢用了。恰恰这一条张仲景告诉我们可以用。为什么？有宿食、有腹满痛、有烦不解。要是把上面的日晡所发潮热、脉实、舌苔黄燥这些证候再结合进去，还是可以下的。因此，这些阳明病的燥屎可下证，说的时候是一条一条说的。一个是绕脐痛，一个是脉实，日哺潮热，一个是腹满拒按，但是要把它们结合起来，不要被这些条条给框住了。 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（254） 这条论述燥屎内结，证见大便乍难乍易的辨识方法与治疗。 我们说用大承气汤，治大便要七八日、八九日，甚至十余日大便不下，你看看这条还不是这样。“大便乍难乍易”，有时候难，有时候就易，不是大便总是解不下来。这是不是大便燥结？是不是有燥屎啊？这不是一个问题了。阳明这里有两个热，一个叫蒸蒸之热，一个叫日晡潮热。“时有微热”，有时候有点儿轻微的发烧，“是有燥屎，可以下”，阳明病有燥热了，津液不能存于胃中，津液偏渗，就是小便数，小便频数。现在“病人小便不利”，这个能下吗？“喘冒不能卧者”，有一个病喘，冒就是眩冒，头上眩冒。气短喘气，眩冒，躺不下。不能卧者，躺是躺不下的，当然睡觉也睡不了。就是这么一个病，张仲景告诉我们“有燥屎也”，应该以大承气汤下之。 怎么知道这个病有燥屎？这里有两个解释方法。一个是在“大便乍难乍易”之前就有燥屎。这个人原来就有燥屎，现在大便怎么样了？有时候难有时候还易，叫乍难乍易。“有燥屎也”，燥屎在大便乍难乍易以前，这不是两个问题。原来有的燥屎属于糟粕凝结而着于肠内，不得排泄而成。现在的就是以后的燥屎，他还得吃东西，他还有代谢物，他的饮食的一些糟粕、一些粪便，被燥屎锁住，有的时候不好出来，有的时候还能解下来一点儿，所以就出现大便乍难乍易的问题。这是一种解释的方法。 另一个解释，因为阳明病有燥屎，有燥屎就有燥热，那么燥屎化热就有下渗，下渗就是肠子里的津液被燥热逼迫得旁流、下渗，大便有的时候还乍易。这个“乍易”就是说由于燥屎逼迫肠子里的津液，津液有点儿下渗，所以大便有的时候还容易点儿。这是以“燥热逼迫津液”作注解。所以解释“大便乍难乍易”有两种情况，一个是从新旧的大便来说的，原来的大便就凝结成燥屎，新的大便还没到燥屎的程度，所以还可以排泄出来。但是里有燥屎，有时候排泄也不痛快，这叫乍难乍易。 这个地方的小便不利属于燥热伤了津液，而不是津液还于胃中的小便不利。津液竭乏了，他就没有小便了，是这样的小便不利。总之，肠子里边有燥屎，有燥热，伤了津液，小便就不利，阻碍了大便，所以大便就乍难，有的时候津液下渗，大便可能就乍易。“时有微热”，因为燥热凝结于内，热甚于内，在外见反微。燥热凝结在里，在肠子里成了内结的样子，外边邪气就少了一点儿，只是微热，不是很大的热。“喘冒不得卧”，因为胃肠之气阻塞不通，腑气不利，肺气不能下降，所以又喘，头上又眩冒、躺不下，这是个实证。这是一个气阻，燥热阻塞，肺气不降，燥热上蒸。所以这个，也是有燥尿也，“宜大承气汤”。 看来，这一条就不很典型了。用大承气汤治疗燥屎，证候表现不是很典型。我们在临床上能不能辨认出这个不典型的燥屎？也能辨认出来。一个是张仲景这个条文给我们指出来的，大便乍难乍易，微热，还是一个特殊的症状，喘冒不能卧。既然是喘冒不能卧、腑气阻塞、肚子痛、绕脐痛、腹满痛、舌苔黄、脉沉实这些症状和表现，自然在他的文字以外了。结合这个可下证的一些主要的证候，我们有这个条文的指导，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧，这个证候是可以掌握的。 从第250条到第254条，不同程度地反映阳明胃家燥实的可下证，从各个不同角度的来阐述。所以这个大便乍难乍易，大家要记住了。阳明病胃家实并不是说都是燥结的，有的时候还有乍难乍易的问题。将来到少阴篇，大便还下利清水，色纯青，这人还拉稀。拉的什么？拉的是清水。还得用大承气汤。那个比这个还厉害，这是大便乍难乍易，没拉稀。少阴病的三急下，那里大承气汤证有一个下利清水，色纯青，也就是热结旁流。热结旁流也得用泻下，是通因通用之法。我们要掌握病机，不要看现象。这是几条讲阳明病的可下证，阳明病的大承气汤证，阳明病的燥屎证。大承气汤是治燥屎的，这些都是有燥屎，就不提什么大便硬的问题了，不用小承气汤、不用调胃承气汤，就用大承气汤。大承气汤是治燥屎的，小承气汤是治大便硬的，调胃承气汤是和胃而通肠的，这三个是不一样的。 食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。（255） 吴茱萸汤方： 吴茱萸一升，洗 人参三两生姜六两，切 大枣十二枚，擘 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。 这条是讲一证两辨治法。胃气虚寒，食谷欲呕，与上焦有热而呕吐的辨别。 这个实际上是指杂病说的。这是胃的虚寒证，“食谷欲呕”，吃了饮食五谷、饮食物就欲呕，这个就属于阳明。阳明就是胃，胃就是中焦，这个属于阳明胃中焦的虚寒。虚就是胃气虚，寒就是有寒邪，那么虚就不能够腐熟，寒就要上逆，所以吃了东西以后不能腐熟消化，而寒邪反要上逆，所以这个人就要“欲呕”。不但欲呕，有的时候还可以吐。《金匮要略·呕吐哕下利》就讲呕、吐、哕，吴茱萸汤也治呕吐。这条属于阳明的中焦虚寒、胃气虚寒，当用吴茱萸汤主之。这个方子非常管用。 这意思说完了。但是张仲景这是一证两辨，借着这个事还要再说一个问题。说什么？说一个上焦的呕吐。病在上焦，不是在中焦虚寒的，而是上焦有热的。“得汤反剧者，属上焦也。”如果得了吴茱萸汤，这个呕不但没解，反倒加剧了，呕的更重了，这个病就属于上焦，是上焦有热了，不是中焦有寒了，应该按照上焦的特点进行治疗，不要再吃吴茱萸汤治中焦了。这是一证两辨治法。中焦虚寒也能作呕，上焦有热也能作呕。这是不同的，寒热不同性，所以这个治疗也是不同的。 吴茱萸汤治呕吐，治虚寒，治胃脘疼痛，治呕吐涎沫，治下利，总之，治中焦有寒的，这个方子很好，临床效果很佳。这个方子，以吴茱萸为主，吴茱萸是一个大热之药，是个辣药，辣里带苦味，又辣又苦。辣就是辛了，辛能够散寒，辛又能够健胃，它又苦，苦又能够降，所以吴茱萸是治胃寒的呕吐最理想的一个药。因此，阳明病的中焦虚寒的上逆，就用吴茱萸汤治疗。 这个方子少阴篇、厥阴篇也有，因为吴茱萸不但入胃，也入足厥阴肝经。这个方子里生姜剂量很大，生姜是六两。为什么用这样大的剂量的生姜？生姜配吴茱萸，生姜健胃止呕，散寒理气，辅佐吴茱萸散寒。人参、大枣养津液、养胃气，补中益气。因为是个虚寒证，要用点儿甘温的补药。 |
|
|
