 【243】食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。吴茱萸汤。方二十九。 吴茱萸一升，洗 人参三两 生姜六两，切 大枣十二枚，擘 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。 陈修园：虽然阳明实热之证固多，而虚汗者亦复不少。胃主容谷，今食谷欲吐者，属阳明胃气虚寒也，以吴茱萸汤主之；若得此汤而呕反剧者，人必疑此汤之误，而不知阳明与太阴相表里，其食谷欲吐者，是阳明虚甚，中见太阴，为中焦之胃气虚寒也。服吴茱萸汤之后反剧者，是太阴虚回，中见阳明，为上焦之胃口转热也。此为从阴出阳，寒去热生之吉兆，可以析其疑曰：太阴湿土，喜得阳明之燥气，其病机属上焦而向愈也。书曰：若药不瞑眩，厥疾不廖，其斯之为欤？ 黄元御：土败胃逆，则作呕吐，食谷欲吐者，属阳明也。吴茱萸汤，人参、大枣培土而补中，茱萸、生姜温胃而降逆。若得汤反剧者，则由上焦之痞热，非关中焦之虚寒也。 刘世祯：此示胃寒欲呕之证。脉当濡弱，关上尤甚。食谷欲呕，乃谷入胃时，恶心欲呕而实不呕。稼穑作甘，不同腥臊脂腻之味，纳谷而亦欲呕者，此胃寒也，法用吴茱萸汤主之。吴茱萸苦辛性温，止里寒上逆，化胃中涎饮；佐人参益气生津以和燥烈，加生姜以宣胃阳，大枣以和中府。盖功专温降，与理中运脾之治不同，故干呕吐涎沫者亦宜之。若得汤而反剧者属上焦也，反剧指欲呕之情加剧，必其人胃虚肝燥，血热气寒，吴茱萸温中，转助相火，遂致胆阳上格，胃逆益甚，初由寒中，忽兼热化，病缘体异，不可预期，脉象亦必由濡弱转加弦数。此必初与吴茱萸汤时，未审中府虽寒，多阳异秉（多阳者多热，谓他藏府有热也），或脉势微急，或隐隐内烦，方剂但急温中，消 J 急未能周备，佐使稍疏，证变遂起（此证宜吴茱萸汤加黄连治之）。但既逆之后，当知上焦虽热，胃家仍寒，未可以得汤反剧，辄取清凉之治，宜用清上温中并进之法，消息进退，于泻心诸汤求之。 【244】太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。方三十。244 猪苓去皮 白术 茯苓各十八铢 泽泻一两六铢 桂枝半两，去皮 上五味，为散，白饮和服方寸匕，日三服。 陈修园：前言太阳阳明，今试重申其转属之义。太阳病，寸缓为阳气虚；关浮为中气虚，尺弱为阴气虚。其人发热汗出，复恶寒，皆为桂枝证之未解。又于不呕，知其里气之和，里气既和，缘何心下又发痞？但心下痞，非本有之证者，此以医下之太早所致也。如其不因误下者，邪热入里则罢。太阳之本寒，从阳明之燥化，病人不恶寒而且口渴者，此太阳转属阳明也。其小便数者，津液下渗，大便必硬。是硬为津液不足，非胃家之有余，即不更衣十日，亦无所为痞满硬痛之苦也。苦津液竭而渴欲饮水，宜少少与之，以润其燥。然此但因其渴而以通权之法救之。审其实系水津不布而渴者，又宜五苓散，助脾气之转输，而使水津之散布。夫曰十日无所苦，承气汤既不可用；饮水不至升，白虎加人参汤又非所宜。惟助脾气以转输，多饮暖水以出汗，则内外俱松。须知病从太阳而入者，仍从太阳而出也。此散不能养液，但以阳明病与转属阳明者，或异或同，可分可合，亦视治者之活法耳。 黄元御：太阳病，寸缓关浮，犹是中风之脉，而尺弱，则肾气不充。其人发热汗出，复恶寒，不呕，太阳表证未解，而但有心下痞者，此以医误下而成痞，非阳明也。如其心下痞不因攻下，外不恶寒而内有渴证者，此是太阳表解，转属阳明也。盖太阳之病，表未解而误下，则成痞，阳明之病，不俟攻下，而胃气上逆，壅碍胆经降路，亦成痞。而胃逆必呕，土燥必渴，胃热外蒸，必不恶寒，合观诸证，故知是转属阳明。若其小便数者，其大便必硬，然尺弱肾寒，原非阳旺，虽不更衣十日，亦无所苦也。其渴欲饮水，止可少少与之，但以法稍救其口舌干燥而已。缘其渴是土湿，而非火升，非土燥而水涸，宜五苓散泻水而燥土也。 刘世祯：此演阴结脾约之异，藉示分部异象、随证平脉之法。曰“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也”，太阳病当三部俱浮，寸仰尺俯，其势斜上（凡外感之脉，以寸关尺三部，浮沉迟数大小同等者为常），今乃效象各异，关上独浮，寸缓尺弱（脉气之至，以尺为根，自尺上升而成关，自关上升而为寸。尺弱则关上不常独浮；关浮则升举之力已充，寸又不应更缓，分部异象之理，义当明辨），缓谓松缓如绵，应指虚软之象；合发热、汗出、复恶寒、不呕、心下痞诸证辨之，关浮见胃气之伤（浮则伤胃数则动脾是也），寸缓征肺气之陷（肺虚则上焦之气不敛，缓者即其气散漫，不能如毛之有春，合以痞且不呕之证，故知为肺气之陷），尺弱亡下焦之阴（寸主阳而尺主阴，寸司气而尺司血，见弱则血不足，在尺故主下焦）。虽发热汗出而恶寒不解，知表邪仍在；虽心下为痞而里气不逆，故内证不呕。此乃太阳病发于阴误下因成气痞之变，故曰此以医下之也。下令阴结，其证大便不行，传导下阻（论文略大便秘者，以下文反证，自可推知），此太阳误下之一变也（此证由误下成痞，寒多者宜桂枝人参汤，兼上热宜诸泻心法进退，虚实寒热，平脉自见）。次乃示转属阳明之例，若此证初在太阳不经误下，病人乃自转汗出不复恶寒而又渴欲饮水，则病机已见过经（过太阳之经，故转阳明外证），于是知关浮者胃气之强，渴饮者燥化之胜，心下痞者中焦之结（心下本属上焦，若胃实令心下痞者，当属中焦，亦犹懊恼有上中两焦之别），故曰此转属阳明也。但转属阳明，亦非遂成下证，加寸缓尺弱，气陷血虚，既汗若又溲多，必致胃中津竭，假令小便频数，应知大便必硬。若内无痛满，外无潮热，阳明虽阖，燥化未亢，即十日不更衣，亦中无所苦，则便硬但为脾约之证。胃虚而肠结者，法当禁下（关上一部独浮，知胃气亦未充满，即大便不通，亦为禁下之例。若胃气盛，必三部皆浮强鼓指）。此太阳阳明之一变也。以下更推论自阳陷阴（自阳明入太阴）复有水结、便秘之证，曰“渴欲[“欲”原作“若”，据前文改。]饮水，少少与之，但以法救之。渴而饮水多，小便不利者，宜五苓散”。本节辞意曲折，义当承上十日无所苦言之。谓病人不大便至十日之久，其间渴欲饮水，但宜少少频与，勿令恣饮。若饮水过多，胃虽消而脾不能纳，则水湿停蓄，津凝不化，由小便频数转为小便不利，由中无所苦进而腹中微满。病从太阴湿化，仍见便秘不通者，法当与五苓温脾利水，使气化津生则传导自畅，此真见病知源之治，非下学所能达也。是知化燥转润之功，在复其渗荣济泌之源（在脉络则曰渗荣，在府藏谓之济泌，即分泌吸收之作用也），而不在水饮外濡之力。所谓但以法救之者，即此见病知源之法。假令舍平脉辨证之道，乃欲于病机万变之中，各求一成不变之治，是削足适履而自矜其巧也，固哉高叟之为诗矣（国医禁方之传，西方特效之药，皆囿于执一废百之见）。 【245】脉阳微而汗出少者，为自和一作如也，汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因鞕也。 陈修园：津液根于身中之真阴，脉寸缓为阳微，而汗出少者，阳明同等，为自和也；汗出多者，阴液亡而阳反独盛，故为太过，此皆自出之汗也。若阳脉不微而实，医因发其汗而出多者，亦为太过。太过为阳亢，与阴隔绝而不相和于里。何也？发汗亡其津液，而大便因硬也。上节亡津液是本旨，而五苓散特为转属证之变治，非亡津液之主方，此节复足上文亡津液之意，而治法自在言外。汪苓友云即用下麻仁丸。愚以为麻仁丸未尽其量。 黄元御：脉阳微（寸为阳）而汗出少，是阳不亢而津未耗，故为自和。阳脉实而汗出多，是阳既亢而津又泄，故为太过。阳绝于里者，极盛而无其匹也。 刘世祯：此就阳明病，审气机1出入，示阳绝津亡之义，亦分部异象法也（上条举寸口三部，以上下分部言之；本条举阳微阳实，以表里言之，一辨升降，一辨出入）。阳微指在浮之部脉微，阳实指在外之部脉实，此以浮沉分阴阳，即以外内察表里。脉阳微而汗出少者，此表气外微，卫阳内敛，故曰：为自和也（此示临病诊法，见其人脉已阳微，身复汗少，不似濈濈之甚，即表气已和，不必更治其外，须重取以审其在里之象而为施治。若中沉两部，脉象又和，则所谓病愈而未了了者，饮食谷果调理故也）。假令阳脉转微，汗出不止，腠理大开，津液尽越，卫气疏泄过甚，此为太过。太过者，是为表虚，以经系阳明，气盛热壮，表虚即成里实之因，多汗仍为有余之变，故曰太过（在阳明脉转阳微，中沉两部必实，故知表虚即为里实之因。若不属阳明，脉象浮取既微，沉按又弱，是为亡阳漏汗，法当温敛肾阳，非本条辨证之义）。以下更示阳实多汗之例，此气机之外迸者也。曰“阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过”，阳实本气盛于表，法当津液外充，假令因发汗而津随气越，既多汗而脉仍外盛，气泄不能内返，脉实不为汗衰，故曰亦为太过（阳实即浮部脉实，医不辨阳明脉大之实与太阳浮盛之实，故有发汗津越之误）。凡阳微阳实，皆以多汗为太过，太过则阳绝于里，亡津液大便因硬者，此证随经异之义。以阳明气血俱盛，脉至当出入阖辟，其势高深，里实者尤当重取益坚，沉降有力，故府实当下之证，必脉位转沉，乃为真实。今阳实外盛，开多阖少，虽与阳微汗漏不同，其为气机外迸则一，故皆以太过为喻。本津液内竭，乃谓之阳绝于里者，以阳化气而阴成形，质为体而气为用（气无质则气无所生，质无气则质无所用，质以生气，气以使质），阴之与阳，异名同体（故以精液血脉论之，则气阳而脉阴也，津液阳也，精血阴也。再加分析论之，则津阳而液阴，精阳而血阴；又以血气分荣卫，刚卫阳而荣阴，故曰推之可千，数之可万），故阳之所丽则阴存焉，气之所至则津生焉，阳绝于里，即津液内竭之互辞。阳绝则津无所用，中府之化源内竭，实亦无异亡阳。今不曰无阳，乃曰阳绝于里，知绝于里者，为其偏迸于表，仍为阳明胃实之证，非阳气外绝而藏寒也。本论辞旨委曲，义当明辨（西学以血液为消化之主，血行为心藏之动，独不思无气以生，则血为死血，血液之循环，不过气使血流，反复运动，人死则气机绝而血固尚存，其动息者，气绝故也）。但津枯粪硬，脉偏外实之证，虽太过又实为不足，与府实急下之变一不同，宜相体消息，随机润导。立一法必垂一戒，作者之意深矣。 |
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