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侠医世家导读：我们学《伤寒论》不能死记硬背里面的药方和病症，而是去理解张仲景的辩证思维，以及他对症组方的思维逻辑，只有领悟到他的思维逻辑，任何人都可以成为张仲景一样的中医。 原文： 238 阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。 注解： 阳明病用了下药，心中郁烦，说明里面还有里热，如果肠道里还有燥屎，这是可以攻的；如果腹满，大便前头硬，后面溏稀，那就不可攻，因为胃已经虚了。如果有燥屎的，宜用大承气汤。 原文： 239 病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。 注解： 五六日不大便，围绕肚脐一圈有痛感，烦躁，时而发作，这是肠内有燥屎，所以不大便。这是严重的大便硬结，所以不按压也会痛。 原文： 240 病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也，脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。 注解： 病人如果烦热，汗出了就应该解了，如果没解，又像疟疾一样在太阳落山的时候定时发热，这是阳明证，这种情况，如果脉实，说明里面有结实，可以下；如果脉浮虚，说明里面结实不严重，那就还是先表后里，脉虚为津液虚，用桂枝汤。 原文： 241 大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。 注解： 阳明病大下之后，又六七日不大便，烦躁不解，腹部满痛，这是有燥屎。这是还有宿食没下干净的缘故。据当下症状，应该用大承气汤。 原文： 242 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。 注解： 前面说的谵语，腹痛，烦热汗出，这些都是比较典型的阳明证。临证上，典型证有时候并不出现，这里就说了几条比较不那么典型，但也很常见的阳明证。 阳明证病人一般小便多，大便不通则用小便来排热，这里小便不利，那水只能走肠道了。肠道里面又有硬结堵着，于是大便忽然难，忽然容易，难的时候是硬结在那里，是热性便秘；容易的时候，变成了热性腹泻。时而有些发热，这和潮热的原理类似。热不得下而上冲，上于肺，肺则用喘来加速排热；上于头，则冒，就是昏昏热，热气冲头人是容易昏昏欲睡的，这种情况比谵语更常见，谵语是津液大量消耗的极端反应，所以并不多见。这里有小便不利，津液耗散并不太严重，所以没有谵语，只是昏冒。 这种情况是用大承气汤，因为不论热性便秘，还是热性腹泻，都是肠道里面有热的瘀结排不干净，视其严重程度，都可以用大承气汤。 原文： 243 食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。 吴茱萸汤方 吴茱萸 一升（洗） 人参 二两 生姜 六两（切） 大枣 十二枚（擘） 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。 注解： 有人说，这里可能是写错了，这是寒证，怎么能说是阳明病呢？阳明病的总纲是“胃家实”，就是肠胃里面有东西堵住了。有东西堵住发生热证比较多，但不等于都发生热证，这就是偏寒证的胃家实。 堵住了，吃了东西“欲呕”，意思是想呕，却没有呕出来。如果是胃虚寒，食不受纳的呕，喝了热汤应该缓解，这是喝了热汤更严重，说明是堵住了。“属上焦”的意思是指堵在了上面。 这个方子四味药，后三味好理解，人参，生姜，大枣健胃。生姜本身也能止呕；呕家不喜甘，用大枣就可以了，炙甘草太甜腻就不用了。 这里详细说说吴茱萸这味药。这个药极苦，苦的东西都有降的作用，能降逆；苦的东西一般都寒，吴茱萸却是温的，所以能止寒证的呕逆。温苦的东西一般都有清解的作用，比方说厚朴是温苦的，能下气；麦芽炒焦了，多了温苦之性便能化食。吴茱萸极苦，清解之力很强，降胃之积滞，所以说能治阳明之胃家实。吴茱萸还有辛辣之味，有辛散的作用，这就兼具了解肌表的作用。但是其主要作用还是降胃镇逆，胃寒胃弱的呕吐且有逆证最适用。何为逆证？最常见的是头部的疾患，比如头痛；比如黄斑病，青光眼等眼睛的疾患；比如癫痫，羊角风之类的，只要是跟胃寒胃弱及上逆有关的都可以用到吴茱萸，因为头部的疾患无非是表不解而邪气上冲，吴茱萸镇逆加解肌表，正对病机。 原文： 244 太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。 注解： 这一条讲三种实证（心下痞，肠道热结，中焦有饮）的鉴别。 先是讲因误下而致痞的情况。寸脉缓，说明表证不明显，准确讲是转为里证了，所以病人从发热汗出转为恶寒，而且不呕，不在少阳，只是心下痞。恶寒是因里有痞牵制津液，而致恶寒。关脉浮是说明邪在中焦。尺脉为阴，尺弱说明阴血虚。这个痞宜用半夏泻心汤。 如果病人没有下过，只是不恶寒而且渴，这是转为阳明了。小便多，津液丧失了，所以大便硬，这里说不恶寒，没说怕热，说明里热并不明显，而里实明显，没有里热，所以十日不大便也不觉得很痛苦。这个宜用麻仁丸（见第247条），滋阴养液并辅之以轻剂攻下药。 如果没有其他证，只是渴欲饮水，那有可能是饮证，先稍微给一点水缓解渴，不能多饮以免饮证加重，再用适当的方法来治，宜用五苓散。 原文： 245 脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。 注解： 脉之浮之寸皆主阳。阳脉盛，说明邪气盛，病人如果阳脉微弱了，汗也渐渐的出得少了，说明病退了，人体自己恢复过来了，自和了。汗出得太多，那就会太过，汗出太过病也不会解，因为伤了津液了，人体虚弱了，邪气又会进去。汗出太过还有可能里面的“阳”绝了，这里的“阳”指津液，也就是丧失了津液，大便就会硬。 原文： 246 脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。 注解： 这一条说脉。脉浮讲过了。芤脉用一个比喻来形容就是如捻葱叶，意思是脉轻轻摸似乎很充盈，稍一用力就瘪了。这种脉是阳气勉强能支持，阴血已经很虚了，比如急性失血的病人就会出现这种脉。房事过多，年轻失精的也容易现这种脉象。年轻，阳气正旺之时，虽消耗却还勉强有，阴血却虚绝了，所以现此脉。 脉浮为阳，也说明有表证；脉芤是阴脉。搏是互结在一起的意思。当浮和芤同时出现，说明阴血虽然少，胃气却还能勉强调动起来抵御外邪。此时如果胃气转为虚热状态，这就反而更容易消耗津液了，津液就会更虚。男子房事过多伤了津血，如果再有消渴引饮的证就是这种情况，这是很危险的。 以脉论病，不似仲景原文。 如果中医爱好者学习《伤寒论》，建议参考胡希恕，刘希彦版本《伤寒论》，必会受益匪浅！ 人人都可以成中医，未完待续！！！ |
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