伤寒阳明病

​阳明外主肌肉，内属胃肠，阳明之上，燥气主之，津液为之使，其经分手足，足阳明经属胃，手阳明经属大肠，阳明胃肠为水谷之海，乃津液资生之地，故主津液，燥气主司，则可正常吸收津液，腐熟通降，如其阳热较盛则容易从燥热气化。津液虽来源于水谷，但必借阳气以化生，而阳明的阳气，又依赖于太阴，并根源于少阴（即肾中命火）。阳明胃为后天阴阳之本，少阴肾为先天阴阳之本，故后天之阴阳盛于阳明，而先天之阴阳充于少阴，为人身生命之所系。所以，阳明胃肠的阴阳变化是和太阴甚至少阴密切相关的。且因阳明中土运化水谷的功能和少阳、厥阴的风木疏泄有关，肝胆风木疏泄的正常与否，可以影响到胃肠运化的畅阻。至于阳明（主肌肉）邻近太阳（主皮肤），其关系的密切更不待言，太阳主藏津液，也主出津液，人身津液化生于阳明，而出入于太阳（皮肤、膀胱、小肠），太阳津液的消耗枯涸与停潴泛滥，必然要直接影响到阳明的津液而发生变化。根据阳明之特点，多气多血，易从燥热化，里证多见，则伤寒中的阳明病约可分为本证、次见证、变证的几种情况，如下：

本证中多是里证的胃经热盛白虎汤主之的的“经证”和肠腑里实承气汤主之的“腑证”，以及胃燥津亏肠实麻子仁丸主之的“脾约证”（当然脾约也是腑证），当然还有葛根芩连汤主之的阳明肌表热证以及栀子豉汤主之的上焦郁热证，当然阳明也并非只有实证及热证，伤寒也有寒证（中寒不能食）以及虚证（津虚无汗）等相关条文，但由于少证且无方，故将此类条文列入次见证来分析，虽然仲景说“阳明居中主土也，万物所归，无所复传”，但此并非是讲阳明无传变也，而是强调胃土之气为三阴之庇护（以伤寒为例来讲的如果是其他病因则有所不同），如胃阳足则寒邪难以扰动三阴，但如果化热则不然，化热入里，则可灼伤少阴阴液，引动厥阴内风，导致抽搐直视，谵语神昏，也可从湿热化传太阴而发黄，故万不可言阳明无变证。

180、阳明之为病，胃家实⁽¹⁾是也。

提要：本条为阳明病提纲条文，此条点出伤寒之中阳明病以实（热）证为主证。

释义：

（1）胃家实：指胃腑与肠腑，甚至可以广泛而论阳明经的邪实证。

注解：阳明受邪为病，从伤寒的角度来讲，多从燥热变化，多为伤寒郁阳以后化热，而本证的主证胃家实，既包括了燥热壅盛于胃经，也包括了燥热内结于肠腑，当然除了里热实证，阳明的次见证也不少，不过在伤寒中论述较少，比如肌表的葛根黄芩黄连汤证，上焦郁热的栀子豉汤证，阳明湿热的发黄三方，还有中寒不能食，表寒用桂枝汤的情况，而总的来说，伤寒之中阳明病最常见的治法，当以清、下为主，并兼以固护津液。

179、问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约⁽¹⁾是也，正阳(2)阳明者，胃家实是也，少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

提要：本条讲的是阳明病的三种分类，言阳明病之特征及其由来。但仲景又并未明说（或有脱文），也只在此处用过一次，后文也并未阐明，所以本条阐述的是偏于综合的看法。

释义：

（1）脾约：是指胃家津液不足而燥热偏重，脾被约束不能正常行运布津液，导致燥邪更甚。

（2）正阳：四月即正（阳）月，夏气用事，以乾用事，正阳即乾阳，火性上与阳明胃降相反故火犯为阳明最常见之原因，故火热之阳明称为正阳阳明。另有康平本《伤寒论》方后注：此方立夏后立秋前乃可服，立秋后不可服。正月二月三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家亦不可与，得之则腹痛下利者，但可温之，当愈。立夏立秋间正是夏三月。

注解：对于阳明腑病。这三大分类，一般有从病因来源来讲和燥热偏重这两种情况来进行阐述，前者是讲阳明病是从太阳传来还是少阳传来，或者直接就是阳明病，后者讲的是太阳者燥最重，少阳者则燥最轻，但两种解释都有缺陷。前者太阳直接到脾约则难以解释，后者少阳后面又讲了成因则更难解释，所以应当综合看待，本条应该有脱简，当领会其精神，而不可始于句下，我们要明白阳明病前身由于误治，发汗利小便，伤津化燥，从阳化热，而产生阳明的燥热里实证，而燥热里实各有偏重的不同，有偏重于燥的脾约证，当用麻子仁丸，如果阴液偏虚者也可以用增液承气汤，也有燥热俱重的正阳阳明，当用承气汤一类，也有偏热的燥烦而大便难（热结难下但不是不能下）的少阳阳明，可用大柴胡汤。

ps：脾约也可以脾为主导脾阴不足导致脾气异常，亢乃害，脾阳亢进，而因为脾胃燥湿相济，脾约其湿，而太阳膀胱水腑也，主小便，导太阴之湿不济阳明，此类阳明病以正气之燥湿关系矛盾为主而并非邪实之干扰，且其原因在脾约其湿故言脾约。

阳明并可从表来也可从里来，可以从误治失治而来，也可以直中为阳明病，而阳明病主证总以燥热实证为突出表现，181条则是误治所致，而185条则是失治所致，188条则是从太阳表传到阳明表，187条则是从太阴传到阳明，183、184、185、186则描述了阳明病的主证和主脉。

181、问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣⁽¹⁾，内实，大便难者，此名阳明也。

提要：本条讲的是阳明腑证由于表证的误治（必有阳明素有燥热偏重）伤津化燥，燥热内结而来，由此也可以看出仲景将阳明腑证当作阳明证中之主证。

释义：

（1）不更衣：古时达官显贵以及部分高级知识分子上大便之后，都要进行更衣以去污秽，而后是为求文雅，所以更衣就演变成为了解大便的代名词之一，不更衣说明没有大便，不过是一般情况程度偏轻，同时必然伴有腹中胀满，与大便难解而尚且可以解出则有不同，程度更重。

注解：弟子询问仲景：“病人本来是个太阳病为什么会变成阳明腑病呢？”仲景回答道：“这个病人开始是太阳病，但素来阳明燥热偏重，如果经过了发汗，通下，利小便，导致了阳明胃肠伤津化燥，燥热内盛而结于肠腑，此时病已不在太阳而已经传入阳明腑中，这是病人表现为大便不出，腹部胀满，按之里实，或者解大便时用力难出，所以我称之为阳明病。”

185、本太阳病，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也，伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然⁽¹⁾者，是转属阳明也。

提要：此条也是从太阳传至阳明，但是此条讲了两种情况，前一半讲由于误治。后一半则是由于寒从热化的半自然传至阳明。

释义：

（1）汗出濈濈然：濈音jí表示的是汗出周身持续不断的意思。

注解：一开始是太阳表寒（或本兼阳明燥热），太阳初得病时，用麻黄汤发汗，或因煎服之法有误或是内有燥热，导致了汗大出而时间短所谓汗出不彻底，则燥热变化，而传至阳明，本来伤寒后，是发热恶寒无汗，呕吐不能食，以寒邪郁热，阻滞气机为主导，或阳明已有燥热气滞，可与麻黄汤加大黄石膏一类表里同解，经过发汗后，热不退而不恶寒，并且汗出濈濈然，这是已传入阳明以燥热为主导了。

188、伤寒转系⁽¹⁾阳明者，其人濈然微汗出也。

提要：这是太阳表传入阳明经表的情况，以燥热熏蒸表现为主。

释义：

（1）转系：一般是指表证之间的互传或者是相兼，后文如系在太阴亦是此意。

注解：太阳伤寒遇阳化热则由发热无汗的状态转变为濈然汗出的状态，恶寒也随之减轻或消失，并伴有口干口渴，但是由于热尚在表而且不重，所以仅仅是微微汗出而不多，此时可以阳明偏重的不同而运用葛根芩连汤或者麻杏石甘汤。

187、伤寒脉浮而缓，手足自温者⁽¹⁾是为系在太阴⁽²⁾，太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，到七八日大便硬者，为阳明病也。

提要：此条前者为太阴风湿表证，后者则从燥热变化而传至阳明之里，说明传入阳明者并非止从太阳或者少阳的阳经病而来。

释义：

（1）手足自温：指的是病人手足发热，并且温度要大于身体的温度，一般也伴有汗出而偏潮湿，手心手背都发热，并且远端的热要大于近端，这是风湿郁阳相争，于太阴主的经表位置所致。

（2）系在太阴：指太阴经所主之部位非指太阴脏，此处乃太阴之经表。

注解：太阴之表受风寒为病，主要表现在四肢，由于阳气聚集不多，仅表现在太阴所主经表，仅为手足自温，初无汗微微有些恶寒，身重酸疼不适，或稍有恶心呕利，如为太阴里湿，则小便当不利，或当发黄，因为风湿在表未里气影响气化，所以小便自利，而曰不能发黄，可以用海藏神术散（苍术防风甘草）或者麻杏苡甘汤。如果此人阳明阳气偏旺者，可从燥热变化，而传至阳明，导致过了一段时间，由大便偏散转为大便硬而难解或甚不出。

附：也有说法强调阳明经为六经之出路，有其道理，比如少阴三急下，厥阴肢厥用小承气汤下之。如程郊倩曰:“阳明为病,本于胃家实。胃家之实,不特三阳受邪能致其转属阳明，即三阴受邪亦能致其转属阳明。聊举太阴经例之，脉浮而缓，是为表脉,然无发热、头痛恶寒等外证， 而手足只温，是邪不在表而在里。但入里有阴阳之分，须以小便别之；小便不利，湿热蒸瘀而发黄，以其人胃中原无燥气也;小便自利者,胃干便硬而成实，以其胃中本有燥气也。病虽成于七八日,而其始证却脉浮而缓,手足自温,实是太阴转属而来也。即太阴阳明推之，少阴三大承气证厥阴一小承气证，何非转属阳明之病哉!”

182、问曰：阳明病外证⁽¹⁾云何？答曰：身热汗自出，不恶寒反恶热也。

提要：这里讲的阳明外证也是强调以热邪表现为主，当以太阳以寒邪闭体现为主相区别。

释义：

（1）外证：此外证和表证不同主要与腑证相别，表示阳明经之热证。

注解：弟子问仲景说：“阳明病的外证是什么呢？”仲景回答说：“我就拿阳明经的热上来举例子吧，主要表现为周身蒸蒸发热，热邪熏蒸，腠理开，汗大泄，并且发热并不随汗出而减轻，无寒闭阻，所以不恶寒而恶热，得热则烦，得寒则快。”

183、问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。

提要：此条及下条为表受风寒为病后迅速化热的两条条文，此内因阳明里热素盛之人也，表现了仲景重视临床，而不拘泥于教条。

注解：弟子问仲景说：“病人受风寒为病第一天，表现为不发热而稍微有点恶寒，这是师傅您说的发于阴吗？还是另外的情况呢？”仲景回答说：“这不是无热恶寒发于阴的情况，看其人脉偏数大，口干欲饮，因为这个病人素来阳明热盛，虽然最开始受风寒，但很快就会聚阳化热，恶寒自行消失，而转而变成濈然自汗出的发热恶热”

184、问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。

注解：弟子又接着问：“那恶寒自行消失的具体机理是什么呢？”仲景回答说：“阳明生理居于中土之位，纳降水谷，为大海而承受万物，与太阴脾并为后天气血生化之源，以燥气为主，人体以胃气为生之本，更为抗邪之本，可以为三阴之外庇，如胃气盛，则三阴可以不受邪，所以可以不传三阴之里（当然这只是讲受寒为病，如果为热邪或者湿热等其他邪气则不尽然），而阳气盛也更容易受风寒邪气后聚而化为燥热邪气，所以一开始虽有点恶寒，而后面迅速的就变成了不恶寒而恶热汗出，所以这个是阳病，是阳明病。当然阳明病可传三阴也可由三阴传来。”

186、伤寒三日，阳明脉大⁽¹⁾。

提要：此处不可拘泥于三日之具体时间，只是强调传至阳明经过了一定时间，以及阳明热盛熏蒸之脉大，并非阳明病必然脉大。

释义：

（1）脉大：所谓脉体宽大者，称为大脉。大脉体状虽与洪脉相类但无洪脉的汹涌来势。

1）大脉的形成机理及诊断意义

①邪盛病进“大则病进”

临床上导致大脉出现最常见的病邪是火和热，但其他邪气也可以引起大脉。当邪气势盛，邪盛病进，而此时正气亦不虚，身体常会自然地动员全身的正气与邪气相搏，以致气血充盈脉搏，而现脉大。例如“伤寒三日，阳明脉大”(《伤寒论》189条)，即属此例。

②正气大亏

此机理与上一邪盛正实的机理相反，属正气大亏导致大脉。正气大亏之所以会导致大脉，是因为此时人体最基本的功能已经很难维持，身体为了维持自身生命过程得以延续，有时不得不动员残存的阴阳气血与正气至全身，来维持各项重要功能，导致平时较为秘藏的正气布充浮越于身体表里(包括经脉)，故出现脉大一类的反强之象。从姚老在临床上观察到的初步印象看，按正亏脉大发生的几率排序为：阴亏，虚阳外越，精大亏，正气暴脱。

③正常人

大脉也可见于健康人，其特点为脉大而和缓从容，寸口脉三部皆大；同时，这种人无论是正常或生病，其脉始终大，长期如此。此即所谓生理性的“三阳脉”。

2）鉴别如下

①邪盛病进形成的大脉，必大而有力；正气大亏者，脉大可兼有虚象，例如脉象中空而毫不受按。

②虚阳外越者，脉可浮大中空；元气暴脱者，脉可虚大而空；精大亏者，可大而革。

注解：此处仲景讲一日受寒恶寒，二日则变为发热汗出，三日摸脉则大，当然也不可拘泥，可以阳明初受病为为发热汗出脉大，可以是里热盛化热迅速，也可以是温病气分伏热，使热邪熏蒸，鼓动血脉则导致脉体浮而宽大，因为病在初期，还没有达到洪脉的地步，如果入里燥热结于里腑，则脉可以由大脉转沉小，按之实而有力。

（三）阳明病欲解时

193、阳明病，欲解时，从申至戌上。

提要：阳明病在申酉两个时辰阳气旺盛而可自解，但一般难以自解而表现为症状加重。

注解：阳明经气旺酉之时，就是15:00～19:00这个时间段，如果正气旺盛能驱邪，外出则可自愈，多表现为发热加剧甚至发狂，后汗出而解，所谓水不胜谷气，与汗共并，但是一般情况正既不能胜邪，而正邪交争表现为症状更加剧烈，比如日晡时（申时）的潮热谵语，欲解时既可以帮助我们辨病，也可以帮助我们治疗，如先其时服药，也可以预测疗效，所以我们应当牢记，并且这与子午流注十二经脉旺盛也有区别，或是仲景自身临床观察所总结出来的。从申至戌上这段时间正好是从正午慢慢转凉的时候，若放到年中来看此段时间正好是秋天，故凛受天气在这段时间阳明热病欲解。