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一位外交部的退休老干部，拿着记录自己吃药的卡片，来到用药咨询中心，询问药师：“我上个月放了支架，请问雷贝拉唑和氯吡格雷可以一起吃吗？” 药师告诉老人家：“雷贝拉唑可以和氯吡格雷合用，能够降低氯吡格雷和阿司匹林联合应用时胃肠道出血风险。” 但是，不是所有“拉唑”与氯吡格雷合用都是珠联璧合的。有些“拉唑”不仅会降低氯吡格雷的疗效，还会增加血栓风险。 为什么支架术后要用氯吡格雷？ 当冠状动脉血管内出现了“粥样硬化斑块”，会导致血管内狭窄或闭塞，影响心脏的血液供应，导致患者出现胸闷、胸痛等症状。医生在病人狭窄或闭塞的冠脉血管内植入支架后，管腔被支架撑开，血流（血糖和血氧）供应改善，心脏恢复了强有力的跳动。 但是，支架是一个外来物，当血液流经支架时，会激惹“血小板”，血小板一旦被激活，就会彼此黏附形成血栓。 血栓停留在支架内，血管就再次堵塞，随之心肌出现缺氧、缺血，表现为心绞痛甚至心肌梗死，若抢救不及时，后果不堪设想。 所以，一旦冠脉中植入了支架，必须有一段时间（一般是12个月）同时合用阿司匹林和氯吡格雷两个药物，携手预防血小板被激活，阻止血小板聚集成血栓。 氯吡格雷和阿司匹林合用时，为什么要求助“拉唑“？ 阿司匹林和氯吡格雷强强联合，携手抗血小板聚集，预防血栓形成。但是，这种合用同时也增加了出血风险，特别是胃肠道的出血。而“拉唑”类抑酸药能很好地预防胃肠道出血。 因此，我们需要求助某些 “拉唑”类药物来预防胃肠道的出血。 为什么有些“拉唑”会使氯吡格雷失去“武功”？ 这与氯吡格雷的性格有关。 氯吡格雷原本是顽童一个，没有武功（抗血小板活性），不能阻止血小板聚集成血栓，我们称之为“前药“。 但是氯吡格雷在人体内，经过肝脏CYP2C19和CYP3A4等酶调教后，最终获得了阻止血小板被激活的武功（即活性）。 没有”拉唑“的日子里，氯吡格雷与CYP2C19、CYP3A4携手闯江湖，有武功，有能力，成为预防支架血栓的好兄弟。 “拉唑”类药物一旦闯入氯吡格雷的江湖，就打破了氯吡格雷和CYP2C19、CYP3A4之间和谐的关系。因为，有些“拉唑”能拐走与氯吡格雷和谐相处的CYP2C19。 龙生九子各不相同。“拉唑”也有不一样的五兄弟：奥美拉唑、艾司奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑和泮托拉唑。 奥美拉唑和艾司奥美拉唑对CYP2C19的亲和力最大，影响最深，能显著阻止CYP2C19对氯吡格雷的调教，阻碍氯吡格雷修习武功。 而兰索拉唑、雷贝拉唑和泮托拉唑对CYP2C19的影响微乎其微，因此，在氯吡格雷和阿司匹林的双抗治疗中，如果必须合用“拉唑”药物预防胃肠道出血，选择这温和三兄弟是明智的。 “拉唑”、氯吡格雷、CYP2C19：三者如何和谐共处呢？ 解决方案 一 如果病人必须合用氯吡格雷和“拉唑”，则避免与奥美拉唑或艾司奥美拉唑合用；合用兰索拉唑、雷贝拉唑和泮托拉唑是上上策。 解决方案 二 氯吡格雷天资不足，其武功依赖CYP2C19，受制于人。而新型的抗血小板药物如坎格瑞洛、替格瑞洛则禀赋异常，携武功而生，无需CYP2C19调教，天生即能抑制血小板激活，无论“拉唑”在或不在。 小结： 1.PCI术后的患者为防止支架内血栓，常联合使用阿司匹林和氯吡格雷。 2.合用阿司匹林和氯吡格雷增强了预防血栓的能力，但也增加了出血风险。为降低消化道出血风险，往往会短期合用“拉唑”。 3.不同的“拉唑”对氯吡格雷活性影响不同：奥美拉唑和艾司奥美拉唑能显著影响氯吡格雷的疗效，应避免合用；而泮托拉唑、雷贝拉唑和兰索拉唑对氯吡格雷的影响较小，可以合用。 （参赛稿由首都医科大学附属北京安贞医院-林阳团队提供） 本科普文章由“互联网+合理用药实践技能大赛”团队提供，本大赛所有团队均由全国各地方医院的药师与医生组成。 |
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